SISTEM PEMBIAYAAN

KESEHATAN PADA
ASURANSI KESEHATAN

KELOMPOK 1
04-A
Pengertian Pembiayaan Kesehatan
Menurut Azrul Azwar :
Pembiayaan Kesehatan
adalah besarnya dana yang
harus disediakan untuk
menyelenggarakan atau
memanfaatkan berbagai upaya
kesehatan yang diperlukan
oleh perorangan, kelompok
dan masyarakat.
Pihak yg terlibat dlm Pembiayaan
Kesehatan
Penyelenggara • Besarnya dana untuk
pelayanan menyelenggarakan upaya
kesehatan kesehatan yang berupa dana
investasi serta dana operasional
(Provider)

Pemakai jasa • Besarnya dana yang

pelayanan dikeluarkan untuk dapat
kesehatan memanfaatkan suatu upaya
kesehatan
(Consumer)
 Sumber Biaya Kesehatan

Sebagian ditanggung
Anggaran pemerintah
masyarakat

Dana yang berasal Partisipasi masyarakat

dari Pendapatan (out of pocket) dalam
Domestik Bruto penyelenggaraan upaya
(PDB), WHO 5% kesehatan dan waktu
PDB. memanfaatkan jasa
pelayanan kesehatan.
 Perubahan Pembiayaan
Perubahan Ekonomi
Krisis ekonomi, beban utang, politik, nilai mata uang, pengurangan
belanja pemerintah, perubahan harga, pengangguran.

Perubahan Demografi
Fertilitas, angka harapan hidup, morbiditas, mortalitas, profil umur,
urbanisasi.

Perubahan Epidemiologi
Penyakit infeksi/kronik, wabah Flu burung,DBD, AIDS, SARS,
kecelakaan.
 NEXT ...
Perubahan Sosial Budaya
Pendidikan, komunikasi, transportasi, gaya hidup, gizi, struktur
sosial/keluarga.

Perubahan Politik
Demokrasi, kebijakan,organisasi, manajemen, pelayanan
 ASURANSI KESEHATAN
(Breider dan Breadles)
Suatu upaya untuk memberikan perlindungan terhadap
kemungkinan yang dapat mengakibatkan kerugian ekonomi
(Kitab UU Hukum Dagang 1987)
Perjanjian dimana sipenanggung dengan menerima suatu
premi mengikatkan dirinya untuk memberi ganti rugi kepada
tertanggung yang mungkin diderita karena terjadinya suatu
peristiwa yang mengandung ketidak pastian dan yang akan
mengakibatkan kehilangan, kerugian atau kehilangan suatu
keuntungan.
 NEXT ...
(Djojosoedrajat, 1999)
Asuransi kesehatan adalah asuransi yang memberikan
santunan kepada seseorang (tanggungan) berupa sejumlah
untuk biaya pengobatan dan perawatan, bila diluar kehendak ia
diserang penyakit. Dimana tertanggung membayar premi
kepada penanggung secara berkala seumur hidup atau selama
waktu tertentu sebagaimana ditutup asuransinya.
 JENIS ASURANSI
KESEHATAN
• Berdasarkan pengelola dana
– Pemerintah (government health insurance)
– Swasta(private health insurance)
• Berdasarkan keikutsertaan anggota
̶ Asuransi kesehatan wajib setiap
penduduk (national health insurance)
̶ Asuransi kesehatan sukarela
 MODEL ASURANSI
KESEHATAN
Model asuransi kesehatan sosial (Social Health Insurance). Kelebihan
sistem ini memungkinkan cakupan 100% penduduk dan relatif
rendahnya peningkatan biaya pelayanan kesehatan.

Model asuransi kesehatan komersial (Commercial/Private Health

Insurance). Sejak tahun 1993, Bank Dunia direkomendasikan
pengembangan model Regulated Health Insurance dimana
kepesertaan berdasarkan kelompok dengan syarat jumlah minimal
tertentu sehingga mengurangi peluang moral hazard

Model NHS (National Health Services). Model ini juga membuka

peluang cakupan 100% penduduk. Namun pembiayaan kesehatan
yang dijamin melalui anggaran pemerintah akan menjadi beban yang
berat.
 Perbandingan Berbagai Model
Asuransi Kesehatan
Asuransi Asuransi Kesehatan
Asuransi Kesehatan
Kesehatan Komersial Komersial dengan
Aspek Sosial (Social Health
(Commercial/ Private regulasi (Regulated
Insurance)
Health Insurance) Health Insurance)
Sukarela/ Perorangan/
1. Kepesertaan wajib /pokok Sukarela/ kelompok
kelompok
group rating/ community Rating by class, sex, age
2.Perhitungan premi Community rating
rating dll
Menyeluruh/
3.Santunan/Benefit Sesuai kontrak Sesuai kontrak
komprehensif
4. Premi/ iuran Persentasi gaji Angka absolute Angka absolut
- Kaya - miskin
- Sehat - sakit
5.Kegotong-royongan - Sehat - sakit
Sehat - sakit - High risk - low risk
(solidaritas sosial) - Tua - muda
- Tua - muda
- High risk - low risk
6. Kenaikan biaya + +++ ++
7. Peran pemerintah +++ + ++
8. Pengelolaan Not for profit / nirlaba For profit / laba For profit /laba
ORGANISASI ASURANSI
KESEHATAN
Asuransi kesehatan pada awalnya bernama
Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan
Kesehatan (BPDPK) dan berada dalam
lingkungan Departemen Kesehatan (DEPKES).
Selanjutnya dirubah menjadi Perum Husada
Bhakti, kemudian menjadi PT. (Persero)
Asuransi Kesehatan (ASKES) sampai sekarang
ini.
 Peserta Asuransi Kesehatan
Peraturan pemerintah No. 69/1991 yaitu sebagai berikut :

1. Peserta adalah calon dan pegawai negeri sipil,

penerima pensiun, veteran, dan perintis
kemerdekaan. Pegawai negeri sipil aktif di
lingkungan TNI dan POLRI tidak wajib menjadi
peserta ASKES,karena mereka mendapat jaminan
dari sistem jaringan kesehatan bagi TNI dan
POLRI yang dikelola oleh Departemen Pertahanan
dan Keamanan (DEPHANKAM).
NEXT ...
2. Jaminan pasien meliputi:
– Pegawai negeri sipil (PNS) yang berhenti
dengan hak pensiun.
– Prajurit ABRI dan Pegawai negeri sipil di
lingkungan Departemen Pertahanan dan
Keamanan (DEPHANKAM) danABRI yang
berhenti dengan hak pensiun.
– Pejabat Negara yang berhenti dengan hak
pensiun.
NEXT ...
– Janda/duda atau anak yatim piatu dari pegawai
negeri sipil, prajurit ABRI, serta pejabat
Negara yang mendapat hak pensiun.
– Keluarga yang ditanggung meliputi istri/suami
dari peserta dan anak yang sah serta anak
angkat dari peserta sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Pembiayaan Asuransi Kesehatan
Program Asuransi Kesehatan (ASKES)
mengenal hubungan tiga pihak dengan
Badan Pelaksana Keuangan (BPK) dan
Peserta Pelayanan Kesehatan (PPK).
Dalam bentuk hubungan seperti itu,
peserta ASKES akan memperoleh
pelayanan kesehatan dari PPK
kemudian mengklaim pada ASKES
sesuai dengan perjanjian, sedangkan
BPK menerima pembayaran premi dari
peserta ASKES
NEXT ...
Menurut Keputusan
Presiden No. 8 Tahun 1997
Pegawai negeri sipil dan
penerima pensiun wajib
membayar iuran setiap
bulan yang besarnya 2%
dari gaji pokok pegawai
negeri sipil.
 Prinsip Asuransi Kesehatan

Menghimpun dana dari populasi yang besar

dan membagi resiko sakit atau cedera (Risk
Sharing) yang dialami oleh sebagian kecil
anggota dengan keseluruhan populasi.

Membagi resiko sakit dengan yang

tidak sakit dalam suatu kelompok
masyarakat, atau dengan kata lain
yang tidak sakit memikul biaya yang
sakit.
 Manfaat Asuransi Kesehatan

• Membebaskan peserta dari

kesulitan menyediakan dana
tunai.
• Biaya kesehatan dapat
diawasi.
• Mutu pelayanan dapat
diawasi.
• Tersedianya data
kesalahan.
 Jenis pelayanan yang dijamin
PT. ASKES
 Pelayanan kesehatan tingkat pertama (Riwayat jalan
tingkat pertama dan rawat inap tingkat pertama),
 Pelayanan kesehatan tingkat lanjut (Rawat jalan tingkat
lanjut dan gawat darurat/emergency),
 Rawat inap,
 Persalinan,
 Pelayanan obat sesuai daftar dan plafon harga obat
(PDHO) PT. ASKES,
 Alat kesehatan: Kacamata, gigi tiruan, alat bantu dengar,
kaki/tangan tiruan, implant, operasi, termasuk operasi
jantung dan paru-paru, haemodialisis (cuci darah), cangkok
ginjal, penunjang diagnosis termasuk USG, CT Scan, MRI.
 Pelayanan ASKES berdasarkan
Golongan/Pangkat
Menurut Keputusan Presiden No. 230 Tahun 1968
semua pegawai negeri sipil wajib menjadi anggota
asuransi kesehatan.

Pembagian kelas di rumah sakit meliputi:

• Pegawai negeri sipil Golongan I dan II di ruang
kelas III
• Pegawai negeri sipil Golongan III di ruang kelas II
• Pegawai negeri sipil Golongan IV di ruang kelas I
• Pensiunan sipil di ruang kelas sesuai dengan
golongan pada saat pensiun.
NEXT ...
• Pensiunan TNI dan POLRI di ruang kelas
sesuai dengan golongan terakhir yaitu:
 Prajurit dua sampai dengan pembantu
Letnan I di ruang kelas III
 Letnan II sampai dengan Kapten di ruang
kelas II
 Mayor sampai dengan Jenderal di ruang
kelas I.
• Veteran di ruang kelas II.
• Pejabat Negara dan perintis kemerdekaan di
ruang kelas I.
 Iuran Biaya (Cost Sharing)
Cost sharing atau iuran biaya
adalah pembebanan
sebagian biaya pelayanan
kesehatan pada peserta dan
anggota keluarganya yang
dibayarkan pada rumah
sakit.
Landasan Pemikiran Iuran biaya
dalam Program ASKES
 Iuran biaya tidak boleh berakibat menjadi
penghalang seorang peserta ASKES untuk
memperoleh pelayanan kesehatan karena tidak
mampu membayar iuran biaya itu.
 Iuran biaya yang ditetapkan harus
menimbulkan “rasa adil” peserta asuransi yang
bersangkutan.
 Tidak merubah prinsip dasar pada sebuah
program asuransi yang menganut prinsip
berubah-ubah “ketidak-pastian” menjadi suatu
kepastian di dalam menanggung resiko
ekonomi.
 Iuran biaya merupakan sumber dana tambahan
bagi penyelenggara ASKES