PRESENTASI KASUS

LANGSUNG Oleh : RISSA RIZKIIA Z

NIM : 41181396100037

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM
NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
2019
Identitas Pasien
• Identitas Pasien
• Nama : Tn. YP
• Jenis kelamin : Laki-laki
• No. RM : 01291544
• Usia ` : 60 tahun
• Pekerjaan : Pekerja Lepas
• Agama : Islam
• Status pernikahan : Menikah
• Alamat : Jalan Iskandar muda RT/RW 003/003 Pondok Pinang
Keluhan utama
• Lemah pada bagian tubuh sisi kanan mendadak sejak 10 hari yang lalu
Riwayat penyakit sekarang
• 10 hari smrs pasien merasa lemah pada anggota gerak kanan. Keluhan lemah
dirasakan pada pukul 04.00 pagi sesaat sebelum buang air kecil. Saat itu pasien
terbangun dalam keadaan normal kemudian duduk sebentar dan beranjak ke toilet.
Tiba-tiba pasien merasa lemah pada lengan kanan dan tungkai kanan. Saat kejadian,
kepala pasien tidak terbentur dan pasien tidak pingsan. Kemudian pasien konsumsi
obat apotik untuk meningkatkan tenaga serta balsem dan merasa sedikit membaik.
• 4 hari smrs pasien dibawa keluarga ke puskesmas karena keluhan lemah masih
dirasakan dan tidak membaik. Bicara mulai cadel, kurang jelas dan bibir mencong.
Kemudian pasien di rujuk ke RS pesanggrahan dan dirawat selama 2 hari kemudian
keesokan harinya pasien dirujuk ke RSUP Fatmawati pada tanggal 3 Mei 2019. Keluhan
mual, muntah, sakit kepala, demam, nafsu makan menurun, berat badan menurun,
penglihatan buram, sulit menelan dan kejang disangkal.
• Saat ini pasien di rawat di lantai VI selatan mengeluhkan batuk dan dada terasa
sesak.
Riwayat penyakit dahulu
• 5 tahun yang lalu pasien pernah mengalam kejang dan dirawat di RS
fatmawati selama 5 hari tetapi setelah itu tidak pernah kontrol. Kejang
dirasakan saat bangun tidur pada anggota gerak bagian kanan, durasi
kejang biasanya sekitar 0,5 jam dan pasien sadar saat kejang. Saat kejang
terasa kaku dan tidak bisa bergerak. Kejang sering timbul pada malam hari
hingga seluruh baju basah. Setelah kejang pasien merasa lelah dan hanya
mengistirahatkan diri. Kejang terakhir 4 bulan yang lalu dan dirawat di RS
Suyoto akibat kejang. Kejang terakhir muncul saat sedang istirahat sebanyak 2
kali dengan jarak antar kejang tidak diketahui. Pasien juga memiliki riwayat
hipertensi 5 tahun yang lalu tak terkontrol. Keluhan jantung, DM, kolesterol,
stroke sebelumnya disangkal. Riwayat operasi disangkal
Riwayat penyakit keluarga
• Di keluarga pasien tidak ada riwayat menderita tumor. Hipertensi (+) ayah
kandung pasien. Riwayat asma, alergi obat atau makanan pada keluarga
juga disangkal. Riwayat stroke di keluarga di sangkal.

Riwayat kebisaan dan sosial

Sehari-hari pasien dirumah tinggal dengan istri dan anak pasien. Pasien bekerja
lepas mengambil barang-barang bekas. Olahraga tidak pernah. Makan dan
minum baik. Pasien merokok hingga 2 bungkus perhari dan sudah berhenti 5
tahun ini. Riwayat meminum alkohol dan narkoba disangkal.
Pemeriksaan fisik
• Status Generalis
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4M6V5 (15)
• Tekanan darah : 160/100 mmHg
• Nadi : 80 kali/menit
• Pernapasan : 18 kali/menit
Kepala Normocephal, Rambut hitam tersebar merata
Mata Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor 3mm/3mm, RCL
+/+ RCTL +/+
Telinga Normotia, liang telinga lapang, otore -/-, nyeri tekan retroaurikular -/-, nyeri
tekan tragus -/-
Hidung Deviasi septum nasi -/-, cavum nasi lapang pada kedua lubang hidung, rhinore
-/-, konka nasi eutrofi/eutrofi

Tenggorokan Faring tidak hiperemis, tonsil T2/T2, uvula ditengah, arkus faring simetris

Mulut Oral higien baik, sianosis -

Leher Trakea ditengah, KGB tidak membesar, tiroid tidak membesar, JVP 5+2 cmH2O
• Paru
• Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris saat statis maupun dinamis
• Palpasi : Massa (-)/(-), ekspansi dada simetris, pelebaran sela iga (-)/(-)
• Perkusi : Sonor (+)/(+)
• Auskultasi : Vesikuler (+)/(+), ronkhi (-)/(-), wheezing (-)/(-)
• Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V linea midklavikula sinistra
• Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternal dekstra, batas jantung kiri
pada ICS V linea midclavicula sinistra
• Auskultasi : BJ I / II reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
• Inspeksi : Perut datar, simetris kanan dan kiri
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
• Perkusi : Timpani
• Ekstremitas
• Akral hangat (+)/(+), sianosis (-)/(-), CRT <2 detik / <2 detik, edema (-)/(-)
Status neurologis
• GCS E4 M6 V5 (15)
• Pupil bulat isokor diameter 3mm/3mm , RCL +/+, RCTL +/+

• Tanda Rangsang Meningeal

• Kaku kuduk : -
• Laseque : >70 °/>70°
• Kernig : >135 °/>135°
• Brudzinski I : -/-
• Brudzinski II : -/-
• Nervus Kranialis
• Kanan Kiri
• N. I normosmia normosmia
•
• N. II
• Ascies Visus 3/60 3/60
• Visus Campus Normal normal
• Melihat Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
• Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
• N. III, IV, VI
• Kedudukan bola mata Ortoforia Ortoforia
• Pergerakan bola mata
• - Ke nasal Normal normal
• - Ke temporal Normal normal
• - Ke nasal atas Normal normal
• - Ke nasal bawah Normal normal
• - Ke temporal atas Normal normal
• - Ke temporal bawah Normal normal
 • Eksoftalmus (-) (-)
• Nistagmus (-) (-)
• Pupil Isokor Isokor
• Bentuk Bulat Bulat
• Refleks cahaya langsung (+) (+)
• Refleks cahaya tidak langsung (+) (+)
• Konvergensi Normal normal

• N. V
• Cabang motoric Normal normal
• Cabang Sensorik
• - Oftalmika Normal normal
• - Maxilla Normal normal
• - Mandibula Normal normal
• N. VII
• Motorik orbitofrontal Kesan tidak ada paresis
• Motorik orbicularis orbita Kesan tidak ada paresis
• Motorik orbicularis oris Kesan paresis dextra sentral
• Pengecap lidah Tidak dilakukan
• Kesan paresis N.VII sentral dextra
• N. VIII
• Nistagmus (-) (-)
• Tes gesekan jari Normal normal
• N. IX, X
• Uvula Normal normal
• Arcus faring Normal normal
• Palatum molle Normal normal
• N.XI
• Angkat bahu Normal normal
• Menoleh Normal normal
• N.XII
• Saat statis tidak ada deviasi
• Menjulurkan lidah paresis kanan
• Atrofi (-) (-)
• Fasikulasi (-) (-)
• Tremor (-) (-)
• Kesan tidak paresis N.XII dextra sentral
• Refleks Fisiologis
• Refleks biseps +2 +2
• Refleks triseps +2 +2
• Refleks patella +2 +2
• Refleks achilles +2 +2
• Refleks Patologis
• Babinski (+) (-)
• Chaddock (-) (-)
• Oppenheim (-) (-)
• Gordon (-) (-)
• Gonda (-) (-)
• Schaeffer (-) (-)
• Klonus patella (-) (-)
• Klonus ankle (-) (-)
• Sistem Motorik
• Kesan hemiparesis dextra
• Fungsi Otonom
• Miksi : Baik
• Defekasi : Baik
• Sekresi keringat : Baik
Pemeriksaan penunjang
HEMATOLOGI
ELEKTROLIT DARAH
Hemoglobin 15.5 g/dl 13,2-17,3 Natrium 141 mmol/l 125-145
Hematokrit 43 % 32-45 Kalium 2.54 mmol/l 3,1-5,1
Leukosit 11.3 ribu/ul 5.0-10,0 Klorida 109 mmol/l 95-106
Trombosit 203 ribu/ul 150-440 GLUKOSA DARAH SEWAKTU
Eritrosit 5.46 juta/ul 4,40-5,90 Glukosa darah
VER/HER/KHER/RDW
sewaktu 82 mg/dl 70-140
VER 78.9 Fl 3,0-100,0
FUNGSI GINJAL
HER 28.5 Pg 26,0-34,0
Ureum Darah 47 mg/dl 20-40
KHER 36.1 g/dl 32,0-36,0
Kreatinin Darah 1.1 mg/dl 0,6-1.5
RDW 14.4 % 11,5-14,5
Laboratorium (03/05/2019)
FUNGSI HATI

SGOT 24 mg/dl 0 – 34

SGPT 20 mg/dl 0 – 40
ELEKTROLIT DARAH ELEKTROLIT DARAH

mmol Natrium 141 Mmol/L 135-147

Kalium 2.82 Mmol/L 3.10-5.10
Natrium 138 /l 125-145
Klorida 107 Mmol/L 95-108
mmol
Calsium 0.92 Mmol/L 1-1.15
Kalium 3.00 /l 3,1-5,1 ion
mmol
Laboratorium (06/05/2019)
Klorida 108 /l 95-106
Laboratorium (05/05/2019) ELEKTROLIT DARAH
mmol/
Natrium 138 l 125-145
mmol/
Laboratorium (07/05/2019)
Kalium 2.37 l 3,1-5,1
mmol/
Klorida 104 l 95-106
ELEKTROLIT DARAH
mmol
Natrium 137 /l 125-145
mmol
Kalium 3.22 /l 3,1-5,1 Laboratorium (10/05/2019)
mmol
Klorida 102 /l 95-106
GLUKOSA DARAH SEWAKTU
Glukosa
darah
sewaktu 122 Mg/dl 70-140
Ct scan (24 Januari 2019)
Thorax
• Kesan:
• Kardiomegali
• Elongasi aorta
• Infiltra suprahilar kanan, perihilar
bilateral serta parakardial kanan
DD/ TB paru, Pneumonia
MRI Brain + PWI + MRS + Kontras
(08/05/2019)
MRI
• Kesan:
• Tampak massa padat extraaxial dengan gambaran LCS sign, berbatas cukup
tegas di mid sagittal posterior kiri, berukuran 3,4 cmx3,7 cm x 3cm menyangat
pasca konras dengan gambaran dural tail disertai perifokal edema luas
menyebabkan deviasi struktur midline ke kanan dan pada MRS mengarah
pada lesi maligna DD/ maligna meningioma
• Infark akut kecil di basal ganglia kiri
• Infark multiple subakut-kronik di periventrikel lateralis kanan, sentrum semiovale
kanan corona radiate kanan
Resume
• Tn. YP, 60 th datang dengan keluhan lemah pada bagian tubuh sisi kanan
mendadak sejak 10 hari yang lalu. Bicara mulai cadel, kurang jelas dan bibir
mencong sejak 4 hari smrs. Riwayat kejang 5 tahun yang lalu dan kejang terakhir 4
bulan yang lalu. Riwayat hipertensi 5 tahun yang lalu tak terkontrol. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 160/100 mmHg, Nervus kranial
paresis N. VII dextra sentral dan N. XII dextra. Pada pemeriksaan penunjang
hematologi didapatkan hipokalemi dan leukositosis, hipokalsemia. Foto toraks
kardiomegali Kardiomegali, Elongasi aorta, Infiltra suprahilar kanan, perihilar
bilateral serta parakardial kanan DD/ TB paru, Pneumonia. MRI brain + PWI + MRS +
Kontras Tampak massa padat extraaxial dengan gambaran LCS sign, berbatas
cukup tegas di mid sagittal posterior kiri, berukuran 3,4 cmx3,7 cm x 3cm
menyangat pasca konras dengan gambaran dural tail disertai perifokal edema
luas menyebabkan deviasi struktur midline ke kanan dan pada MRS mengarah
pada lesi maligna DD/ maligna meningioma, Infark akut kecil di basal ganglia kiri,
Infark multiple subakut-kronik di periventrikel lateralis kanan, sentrum semiovale
kanan corona radiate kanan.
Diagnosis
• Diagnosis klinis : Tumor intrakranial, kejang, hemiparesis dextra, Paresis N. VII
dextra sentral; dan N. XII dextra sentral.
• Diagnosis Etiologi : Keganasan
• Diagnosis Topis : meningens
• Diagnosis Patologis : Proliferasi abnormal sel epithelial, edema, infark
• Diagnosis Kerja :
• Tumor intrakranial suspek Meningioma Maligna
• Hipertensi grade II
Tatalaksana
Non-Medikamentosa
• Konsultasi Sp. Bedah saraf
• Konsul Sp.KFR
Medikamentosa
KSR 3x 1 tab
CACO3 3x1 tab
Amlodipine 1x10 mg
Omeprazole 2x 1 IV
Nacl 0,9%+ KCL 25 meq / 12 jam
Neurobin /+2
Methyprednisolon 1x 62,5
Prognosis
• Ad vitam : Dubia ad malam
• Ad functionam : Dubia ad malam
• Ad sanationam : Dubia ad malam