LAPORAN JAGA

Kamis, 3 Oktober 2019

Tim Jaga Dokter Muda

Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali
RESUME PASIEN
No Identitas Diagnosis Kode
1.

2. AADM/L/30th Skizofrenia Hebefrenik F20.1

PASIEN 2
 Identitas Pasien 2
Nama : AADM
Usia : 30 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tingkat Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Mas, Ubud
Agama : Hindu
Kewarganegaraan : Indonesia
Keluhan Utama :
Auto anamnesa : “tidak ada keluhan”
Hetero anamnesa : mengamuk
Auto Anamnesis :
Pasien datang dalam keadaan sadar dibawa ke RSJ Bangli oleh kakak pasien. Pasien mengenakan
baju olahraga berwarna merah, celana olahraga berwarna hitam dan tidak menggunakan alas
kaki. Pasien kotor dan tercium bau tidak sedap dari tubuh pasien. Pasien berperawakan cukup
tinggi dan postur tubuh yang pas, tidak terlalu gemuk ataupun kurus dengan kulit berwarna
sawo matang. Pasien diwawancara menggunakan Bahasa Indonesia. Kontak verbal dan visual
pasien terhadap pemeriksa cukup. Pasien tampak tenang dan dapat memperhatikan serta
menjawab pertanyaan yang diberikan pemeriksa. Pasien menjawab menggunakan Bahasa
Indonesia dengan suara yang terdengar jelas, nada yang tidak terlalu tinggi, suara yang tidak
terlalu pelan atau keras. Pasien juga menjawab semua pertanyaan pemeriksa dengan lancar dan
sesuai dengan pertanyaan pemeriksa.
Cont…
Pemeriksa memulai wawancara dengan memperkenalkan diri kemudian menanyakan
nama pasien dan usianya. Pasien dapat menyebutkan dengan benar nama dan usianya,
mengetahui lokasi saat ini yaitu di rumah sakit dan waktu wawancara adalah malam hari.
Pasien juga mengetahui siapa saja yang mengantarnya ke rumah sakit. Pasien mengatakan
bahwa ia belum makan. Pasien mengingat aktivitas yang dilakukan beberapa hari terakhir.
Pasien tidak mengetahui alasan dirinya dibawa ke Rumah Sakit. Pasien mengatakan
perasaannya saat ini tidak tahu kemudian pasien tertawa.
Pasien mengatakan bahwa dirinya mengamuk dan membuang makanan yang diberikan
oleh ibunya 1 jam SMRS. Pasien juga mengatakan sulit tidur sejak remaja. Pasien mengatakan
memang terbiasa untuk tidur diwaktu dinihari sejak remaja setelah pasien selesai mabuk-
mabukan dengan teman-temannya, sehingga terkadang pasien terjaga sepanjang malam.
Pasien juga menyangkal pernah mendengar bisikan-bisikan aneh seperti siulan atau perintah
untuk melakukan sesuatu kejahatan, dan juga pasien menyangkal melihat bayangan-
bayangan yang tidak bisa dilihat oleh orang lain.
Cont…
Pola makan pasien tidak ada perubahan dengan porsi yang dimakan dikatakan cukup,
pasien juga mengatakan mandi seminggu sekali saat pasien merasakan keringat saja,
biasanya pasien sering melakukan kegiatan olahraga futsal seminggu sekali dan setelah
futsal itulah baru pasien mandi. Pasien tidak pernah mengalami sakit berat sebelumnya
seperti panas tinggi, kejang, dan trauma kepala.
• Heteroanamnesis (Kakak Pasien)
Pasien diantar oleh keluarga, yang salah satu keluarganya adalah kakaknya. Pasien
mengalami keluhan mengamuk sejak 1 jam SMRS. Pasien baru pertama kali dating ke RSJ
Provinsi Bali. Dikatakan pasien mengalami prilaku aneh sejak 4 bulan terakhir. Saat itu pasien
dikatakan sering tertawa sendiri, mengamuk, menghisap rokok sedikit lalu dibuang, sering
merobek uang yang diberikan ibunya, membuang nasi yang diberikan ibunya dan yang paling
parah pasien pergi dari rumah dan ditemukan dalam keadan telanjang dijalan raya. Awalnya
pasien sering melamun sejak ayahnya meninggal sekitar 10 bulan yang lalu. Pasien dikatakan
memang jarang mandi sejak pasien SMA yaitu 1x sehari, namun sejak 4 bulan terakhir pasien
hanya mandi 1 minggu sekali kadang-kadang 1 bulan 2 kali. Kakak pasien sudah sering
memberitahu untuk merawat diri pasien, namun pasien hanya tertawa. Pasien dikatakan sulit
memulai tidur, terkadang pasien tidak tidur di malam hari. Pasien sebelumnya tidak memiliki
keluhan serupa. Pasien dikatakan belum menikah dan pernah memiliki pacar 5 tahun yang
lalu. Kakak pasien mengatakan terdapat penurunan nafsu makan, mandi tidak teratur, dan
hubungan pasien dengan temannya dikatakan masih baik dan tidak ada masalah.
Riwayat Penyakit Sebelumnya : Pasien tidak pernah
mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat
Hipertensi (-) DM (-) Kejang (-) Asma (-)

Riwayat Pengobatan : Pasien tidak pernah melakukan

pengobatan untuk kondisi kejiwaannya ataupun fisiknya
Riwayat Keluarga
Keluarga pasien tidak ada memiliki keluhan yang serupa.
Penyakit sistemik seperti hipertensi, DM, asma disangkal

Riwayat Sosial :
Pasien saat ini sehari-hari hanya diam di rumah.
Fungsi Kerja/Sosial : menurun

Riwayat Penggunaan NAPZA

• Kopi (-), alcohol (+) setiap hari 2 gelas, rokok (+) 1
bungkus/hari

Faktor Premorbid
• Ciri kepribadian Skizoid

Faktor Organik : Tidak ada

 Pemeriksaan Fisis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Denyut Jantung : 82 x/menit
Laju napas : 20 x/menit
Suhu Axilla : 36 oC

Antropometri
Berat badan : 58 kg
Tinggi Badan : 168 cm
IMT : 20,54 kg/m2 (ideal)
 Status Generalis

KEPALA : Normosefali
MATA : anemic (-/-), ikterik (-/-), refleks pupil (+/+) isokor
THT : sekret hidung (-), sekret telinga (-)
LEHER : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax
Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-) pada keempat ekstremitas
 Status Neurologis
GCS E4V5M6
Tanda rangsang meningeal Tidak ada
Nervus kranialis (I s.d. XII) Dalam batas normal
Sistem motorik
Tenaga (grade 5) 5555 5555
5555 5555
Tonus N N
N N
Trofik N N
N N
Sistem Sensorik Dalam batas normal
Refleks Fisiologis (+), patologis (-)
Gerakan involunter Tidak ada
Vegetatif Dalam batas normal
 Status Psikiatri

Kesan Umum : tidak wajar (tampak kotor), kontak verbal dan visual
cukup.
Sensorium dan Kognisi
• Kesadaran : jernih
• Orientasi : waktu, tempat, orang baik
• Sikap dan Tingkah laku : kooperatif
Mood/Afek : Eutimia, appropriate
Proses Pikir
• Bentuk pikir : logis, realis
• Arus pikir : koheren
• Isi pikir : waham (-), fobia (-), ide (-)
 Status Psikiatri

Persepsi
• Halusinasi : tidak ada
• Ilusi : tidak ada
Dorongan Instingtual
• Insomnia : ada, tipe early
• Hipobulia : ada
• Raptus : ada
Psikomotor : tenang
Tilikan :1
 Diagnosis Banding dan Multiaksial
Diagnosis Banding Diagnosis Multiaksial

• Skizofrenia Hebefrenik (F20.1) Axis I : Skizofrenia Hebefrenik (F20.1) dengan

dengan penggunaan alcohol
• Skizoafektif tipe mania (F45.0)
• Gangguan Mental dan Prilaku
penggunaan alkohol
Axis II : Ciri kepribadian skizoid
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Stressor Primary support group

(F10) Axis V : GAF 50-41

 Usulan Penatalaksanaan
Terapi Medikamentosa Terapi Non-
• Risperidon 2x 1mg (PO) medikamentosa
• Diazepam 1x 5mg (PO) • Observasi gejala
• Vitamin B Complex 3x1 (PO) • Rawat IPCU
• Inj. Lodomer 5 mg (IM) dan inj.
Diazepam 10mg (IV pelan) jika Diagnostik
gelisah • Cek darah lengkap,
GDA, SGOT/SGPT,
BUN/SC
TERIMA KASIH