ASUHAN KEPERAWATAN

GADAR
 PENGKAJIAN
Pengkajian primer
 A: Airway (jalan nafas) dengan kontrol servical
 B: Breathing dan ventilasi
 C: Circulation dengan kontrol perdarahan
 D: Disability
 E: Exposure control pada kasus trauma, dengan
membuka pakaian pasien terapi cegah hipotermi
 E: EKG pada kasus non trauma
 AIRWAY

 Ada tidaknya sumbatan jalan nafas

 Distress pernafasan
 Kemungkinan fraktur servikal

Sumbatan jalan nafas total

 Pasien sadar : memegang leher, gelisah, sianosis
 Pasien tidak sadar : tidak terdengar suara nafas
dan sianosis
Contoh Sumbatan Parsial Jalan Nafas

 Tampak kesulitan bernafas

 Retraksi supra sternal
 Masih terdengar suara : gaurgling, snoring atau
stridor
Sumbatan Total Jalan Nafas

 Tidak ada suara nafas

 Ada kesulitan bernafas
 Retraksi interkostal
 Tidak dapat berbicara / batuk
 Memegang leher
 Ada tanda-tanda kepanikan
 Wajah pucat, sianotik
 BREATHING

 Frekuensi nafas
 Suara pernafasan
 Adanya udara keluar dari jalan nafas
 Cara pengkajian
 Look : lihat pergerakan dada, irama, kedalaman,
simetris atau tidak, dyspnea
 Listen : dengarkan dengan stetoskop
 Feel : rasakan dengan perkusi dan palpasi
 CARA PENGKAJIAN

 Look : apakah kesadaran menurun, gelisah,

adanya jejas diatas clavikulal, adanya
penggunaan otot tambahan
 Listen : dengan atan tanpa stetoskop apakah
suara tambahan
 Feel : rasakan dengan cara perkusi dan palpasi
 CIRCULATION

 Ada tidaknya denyut nadi karotis

 Ada tidaknya tanda-tanda syok
 Ada tidaknya perdarahan eksternal
 DISABILITY

 AVPU
Alert – Verbal – Pain – Unresponsive
 GCS
Eye – Motorik – Verbal
 Pupil
 Kemampuan motorik
Ada tidak parese dan nilai kekuatan otot
PENGKAJIAN SEKUNDER

 Riwayat penyakit
 SAMPLE (Sign and Symptoms, Allergy, Medication,
Past medical history, Last meal, Event leading)
 Metode untuk mengkaji nyeri : PQRST
 Pengkajian Head to toe
 Psikososial
 Pemeriksaan penunjang (Lab, Ro, dll)
DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan

urutan masalah, penyebab dan data (problem,
etiology, symptoms / PES), baik bersifat aktual
maupun resiko tinggi. Terkadang di IGD hanya
ditulis masalah keperawatan saja.
 Prioritas masalah ditentukan berdasarkan
besarnya ancaman terhadap kehidupan klien
ataupun berdasarkan dasar penyebab timbulnya
gangguan kebutuhan klien.
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN
PASIEN GAWAT DARURAT
 Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Pola nafas tidak efektif
 Gangguan pertukaran gas
 Penurunan curah jantung
 Gangguan perfusi jaringan perifer
 Gangguan perfusi jaringan serebral
 Nyeri dada
Lanjutan...

 Kelebihan volume cairan

 Kekurangan volume cairan
 Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari
kebutuhan
 Gangguan termolegulasi (hiper dan hipo)
 Kecemasan/kepanikan
 Resiko cedera
 Kerusakan mobilitas fisik
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

 Rencana tindakan observasi

 Pemantauan/monitir
 Tindakan mandiri keperawatan
 Kolaborasi
CONTOH INTERVENSI KEPERAWATAN

 MANDIRI
• Airway : head tild chin lift, jaw trust, heimlich
manuveur, suction, pasang OPA, NPA
• Breathing : posisi semifowler, observasi RR,
irama, latihan nafas dalam, latihan batuk,
bagging, dll
• Circulation : BHD, monitir TTV, monitor intake
output, monitor tetesan infus, menghentikan
perdarahan dengan balut tekan, dll
CONTOH INTERVENSI KEPERAWATAN

 KOLABORASI
• Airway : pemasangan intubasi, krikotirotomi
• Breathing : terapi oksigen, nebulizer, dll
• Circulation : pemberian terapi cairan
pemasangan cateter, dll
EVALUASI

 Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat

kegawat daruratan klien dapat 1 menit, 5 menit,
15 menit, 30 menit tau 1 jam sesuai dengan
kondisi klien atau kebutuhan.
 Ingat konsep kegawatan hanya 2 – 6 jam.
DOKUMENTASI

Tujuan dokumentasi keperawatan adalah :

 Perangkat asuhan pasien
 Komunikasi
 Dokumen legal
 Penelitian
 Statistik
 Pendidikan
 Audit
MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN DI
IGD
 Prinsip adalah kemudahan dan kecepatan
pencatatan dilakukan secara cepat dan
tepat.
BENTUK DOKUMENTASI ASKEP

 Grafik/flow sheet : untuk catatan yang berulang-

ulang (TD, BB)
 Rencana, catatan keperawatan : sebaiknya chek
list/komputerisasi
 Catatan pengobatan
 Lembaran untuk pemeriksaan
diagnostik/penunjang
 Laporan kegiatan spesifik
 Rencana pulang : fool up care, rujukan