ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN PENYAKIT PARU

OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK) DI RUANG BOUGENVILLE
RSU DR. H. KOESNADI BONDOWOSO

Oleh :
Kelompok 4

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BONDOWOSO
2019
 Menurut Brunner dan Suddarth
PENGERTIAN (2015) penyakit paru obstruktif
kronik adalah penyakit yang
dicirikan oleh keterbatasan
aliran udara yang tidak dapat
pulih sepenuhnya. Keterbatasan
aliran udara biasanya bersifat
progresif dan dikaitkan dengan
respons inflamasi paru yang
abnormal terhadap partikel atau
gas berbahaya, yang
menyebabkan penyempitan
jalan napas, hipersekresi mukus
dan perubahan pola sistem
pembuluh darah paru.
 KLASIFIKASI
1 2

3
 Merokok

PATHWAY Faktor lingkungan

Mengandung zat-
zat berbahaya
Mengandung
radikal bebas

Indikasi aktivitas Peningkatan

Genetik: Defisiensi Polusi udara makrofag dan stres oksidatif
antitypsin alfa-1 leukosit

Peningkatan
Penurunan Peningkatan Pelepasan faktor Peningkatan
opoptosis dan
netralisasi elastase pelepasan elatase kemotaktik neutrofil pelepasan oksidan
nekrosis dari sel
yang terpapar
Peningkatan jumlah neutrofil
Cedera sel
di daerah yang terpapar
Cedera sel

Respon inflamasi

Hipersekresi mukus Lisis dinding alveoli Fibrosa paru

Bronkitis kronik Kerusakan alveolar Obstruksi paru

Penumpukan lendir dan Kolaps saluran napas kecil saat eksirasi

sekresi berlebihan Asma

Empisema
Merangsang Timbul nyeri
Obstruksi
reflek batuk jalan napas Obstruksi pada pertukaran O2
dan CO2 dan ke paru-paru MK : Nyeri Akut
MK :
Ketidakefektifan
Penurunan asupan O2
Bersihan Jalan
Napas
Hipoksemia

Penurunan perfudi O2 ke jaringan

Mengantuk, lesi kelemahan Kompensasi tubuh dengan peningkatan RR

MK : Intoleran Sesak napas

Aktivitas

Penurunan nafsu makan Tidak teratur efektif

MK : Ketidakseimbangan Nutrisi: MK : Gangguan

Kurang dari Kebutuhan Tubuh Pola Tidur
 I. IDENTITAS

Nama : Tn. S
Umur : 77 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
ASUHAN Agama : Islam
KEPERAWATAN Suku/bangsa : Madura/ Indonesia
Bahasa : Bahasa Madura
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat dan no. Telp : Sumber Wringin, Bondowoso
Penanggung jawab : Ny. K
II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
Riwayat penyakit dahulu :
Keluhan utama : Klien mengatakan 7 bulan yang lalu dirawat di RSU dr. H.
Klien mengatakan sesak Koesnadi Bondowoso karena penyakit seperti saat ini.

Riwayat penyakit sekarang :

Klien mengatakan pada tanggal 1 november 2019 merasa sesak disertai batuk berdarah
namun dahaknya tidak dapat keluar. Pada tanggal 3 November 2019 sesak bertambah
berat ketika beraktivitas. Anak klien membawa klien ke Rumah Sakit Mitra Medika pada
jam 19.00 WIB. Anak klien mengatakan di Rumah Sakit Mitra Medika mendapat tindakan
pengasapan dan karena tidak ada dokter spesialis paru di rumah sakit tersebut, maka
Rumah Sakit Mitra Medika merujuk klien ke RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso jam 22.30
WIB. Di IGD klien diberikan tindakan pemasangan infus dan pemberian oksigen. Pada
tanggal 4 November 2019 jam 00.30 WIB klien dipindahkan ke ruangan Bougenville II
kamar 8. Pada jam 09.00 WIB dilakukan pengkajian, klien mengatakan sesak dan batuk.
Klien merasa sangat lemas jika berjalan kekamar mandi untuk membuang air kecil dan
harus dibantu oleh keluarganya, sesak bertambah berat setelah dari kamar mandi. Klien
mengatakan makanan tidak enak dan tidak nafsu makan.
 Aktivitas
SMRS MRS
POLA FUNGSI KESEHATAN
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Pola Aktivitas Dan Latihan
Mandi √ √

Berpakaian/berdan
√ √
dan

Eliminasi/toileting √ √

Mobilitas di tempat
√ √
tidur

Berpindah √ √
Skor
Berjalan √ √
0 = mandiri
Naik tangga √ √
1 = alat bantu
Berbelanja √ √
2 = dibantu orang lain
Memasak √ √
3 = dibantu orang lain & alat
Pemeliharaan
√ √ 4 = tergantung/tidak mampu page 7
rumah
Pola Nutrisi – Metabolik
Pola makan
Di rumah
Frekuensi : 3 x/ hari
Jenis : nasi, lauk dan sayur
Porsi : 1 porsi habis
Pantangan : tidak ada
Makanan disukai : telur goreng
Di rumah sakit
Frekuensi : 3 x/ hari
Jenis : bubur kasar, lauk, sayur
Porsi : 3 sendok makan
Diit khusus : TKTP
page 8
1. Keadaan umum : komposmentis (GCS : 4 5 6)
2. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 37,2 °C lokasi : axila
b. Nadi : 93  /menit irama : reguler
pulsasi : teraba kuat
c. Tekanan darah : 133/ 59 mmHg lokasi : regio antebrachii
d. Frekuensi nafas : 26  /menit irama : vesikuler
e. Tinggi badan : 170 cm
f. Berat badan : SMRS : 65 kg MRS : 59 kg
g. BBI : (170-100) ± 10%
: 63 – 77 kg

h. LLA : 24 cm
i. IMT : 59/ (1,72)
: 20,41

IV. PEMERIKSAAN FISIK page 9

Kepala
Rambut : warna rambut hitam, terdapat uban, distribusi rambut merata, dan tidak terdapat
ketombe pada rambut.
Wajah : simetris, tidak ada benjolan dan wajah pucat.
Mata
I : simetris antara kanan dan kiri, sklera putih, konjungtiva anemis, pupil miosis jika terdapat
cahaya dan bola mata dapat bergerak ke segala arah.
P : tidak terdapat nyeri tekan.

Hidung
I : lubang hidung simetris antara kanan dan kiri, tidak ada peradangan, terdapat
pernapasan cuping hidung dan terpasang nasal canul 3 lpm.
P : tidak terdapat nyeri tekan pada sinus, tidak teraba adanya massa dan benjolan.
Mulut
I : tidak memakai gigi palsu, terdapat karies gigi, tidak tampal kotor dan mukosa bibir
pucat dan kering.
P : tidak terdapat nyeri tekan.
Paru:
I : bentuk dada simetris, pola pernafasan frekuensi 26 x/ menit (sebelum
beraktivitas), pola, pernafasan frekuensi 30 x/ menit (setelah beraktivitas),
kedalaman pernapasan dangkal, dan terdapat retraksi di intercosta.
P : vocal fremitus getaran dinding thorax kanan dan kiri sama dan tidak terdapat
nyeri tekan.
P : sonor
A : terdapat suara tambahan ronchi
+
 1. Ekstremitas
Atas
I : simetris antara kanan dan kiri, terpasang infus di tangan kiri.
P : tidak terdapat nyeri tekan, akral hangat, CRT < 2 detik, dan tidak terdapat
oedem.
Keadaan lokal Bawah
Keadaan umum : I : simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat lesi.
lemah P : tidak terdapat nyeri tekan, akral hangat, CRT < 2 detik, dan tidak terdapat
oedem.
Gerakan sendi : normal
Kekuatan Otot
5 5
5 5
 Tanggal pemeriksaan 3 November 2019
Parameter Nilai Satuan Nilai Normal
WBC 13,5 x 103/ ul 4,0 – 10,0
Lymph# 1,9 x 103/ ul 0,8 – 4,0
Mid# 1,1 x 103/ ul 0,1 – 2,5
Gran# 10,5 x 103/ ul 2,0 – 7,0
Lymph% 14,0 % 20,0 – 40,0
Mid% 8,0 % 3,0 – 15,0
PEMERIKSAAN Gran% 78,0 % 50,0 – 70,0
PENUNJANG HGB 11,6 g/ dl 12,0 – 16,0

Laboratoium RBC
HCT
4,92
47,0
x 106/ ul
%
3,50 – 5,50
37,0 – 54,0
MCV 95,6 fl 80,0 – 100,0
MCH 29,6 pg 27,0 – 34,0
MCHC 31,0 g/ dl 32,0 – 36,0
RDW-CV 12,3 % 11,0 – 16,0
RDW-SD 48,7 fl 35,0 – 56,0
PLT 128 x 103/ ul 150 – 450
MPV 8,8 fl 6,5 – 12,0
 Parenteral
 Inf. NaCl 0,9 % / Dextrose 5% 1000cc/ 24 jam
 Inj. Metilpredinasolon 3 x 125mg (IV)
 Inj. Lansoprazole 1 x 30mg (IV)
TERAPI
 Inj. Ambacim 3 x 1000mg (IV)

 Nebul Ventolin 3 x/hari

TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH
4/ 11/ 2019 DS: PPOK Ketidakefektifan
Bersian Jalan Napas
09.00 WIB Klien mengatakan merasa sesak disertai batuk
(Nanda, 2018-2020)
namun dahaknya tidak dapat keluar
Gangguan pembersihan paru
Domain 11. Kelas 2.
DO:
Kode diagnosis 00031.
- KU : Lemah
Peradangan bronchus, bronchiolus dan alveolus
- Hidung terpasang nasal canul 3
lpm dan terdapat pernapasan
cuping hidung Leukosit meningkat

- RR : 26 x/ menit
Kuman patogen dan endogen difagosit makrofag
Paru:
I : bentuk dada simetris, pola pernafasan
frekuensi 26 x/ menit (sebelum
Obstruksi jalan napas akibat peradangan
beraktivitas), pola, pernafasan frekuensi
30 x/ menit (setelah beraktivitas),
kedalaman pernapasan dangkal, dan Inflamasi
terdapat retraksi di intercosta.
P : vocal fremitus getaran dinding thorax
kanan dan kiri sama dan tidak terdapat Sputum meningkat
nyeri tekan.
P : sonor
A : terdapat suara tambahan ronchi Batuk
+

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

4/ 11/ 2019 DS: PPOK Keidakseim
09.00 WIB Klien mengatakan makanan tidak enak dan tidak nafsu makan. bangan
Nutrisi:
DO: Infeksi Kurang dari
- KU : lemah Kebutuhan
Tubuh
- Antropometri Leukosit
(Nanda,
BB sebelum sakit : 65 kg, BB saat sakit : 59 kg, BB Ideal : 63 – 77 kg meningkat
2018-2020)
LLA : 24 cm Domain 2.
IMT : 59/ (1,72) : 20,41 Kelas 1.
Kuman patogen Kelas
- Biokimia dan endogen diagnosis
HGB : 11.6 g/ dl difagosit makrofag 00002.
- Clinical
Pemeriksaan fisik Anoreksia
Rambut : warna rambut hitam, terdapat uban, distribusi rambut merata dan tidak terdapat ketombe pada rambut
Wajah : pucat Ketidakseimbanga
n Nutrisi: kurang
Mulut : tidak memakai gigi palsu, terdapat karies gigi, lidah tampak kotor, dan mukosa bibir pucat dan kering
dari kebutuhan
Abdomen tubuh
I : simetris antara kanan dan kiri dan tidak terdapat lesi atau massa
A : suara bising usus 13 x/ menit
P : timpani
P : tidak teraba adanya massa atau benjolan, tidak terdapat pembesaran organ hepar dan lympa, dan tidak
terdapat nyeri tekan
- Diit
Frekuensi : 3x/ hari, Jenis : bubur kasar, lauk dan sayur, Porsi : 3 sendok makan, Cara : dibantu oleh keluarga
Nafsu makan menurun
Diit khusus : TKTP
4/ 11/ 2019 DS: PPOK Intoleran
09.00 WIB Klien mengatakan sangat lemas Aktivitas
jika berjalan ke kamar mandi Perubahan anatomis parenkim paru (Nanda, 2018-
untuk membuang air kecil dan
2020)
harus dibantu oleh keluarganya
Pembesaran alveoli Domain 4.
Klien mengatakan sesak
bertambah berat setelah dari Kelas 4. Kode
kamar mandi. Hiperatropi kelenjar mukosa diagnosis
DO: 00092.
• Ku : lemah Penyempitan saluran udara secara periodik
• RR sebelum beraktivitas :
26x/ menit Ekspansi paru menurun
• RR setelah beraktivitas : 30x/
menit
Kompensasi tubuh untuk memenuhi kebutuhan
• Mata : konjungtiva anemis
oksigen dengan meningkatkan frekuensi
• Pola aktivitas dan latihan
dibantu oleh orang lain pernapasan
• HGB : 11,6 g/dl
• CRT < 2 detik Kontraksi otot pernapasan penggunaan energi
• Kekuatan otot untuk pernapasan meningkat
5 5
5 5 Kelemahan fisik

Intoleran Aktivitas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS
NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

1. 4/ 11/ 2019 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas berhubungan dengan Kelompok 4

09.00 WIB sputum meningkat ditandai dengan suara tambahan ronchi pada
paru

2. 4/ 11/ 2019 Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh Kelompok 4

09.00 WIB berhubungan dengan anoreksia ditandai dengan makan 3 sendok

3. 4/ 11/ 2019 Intoleran Aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik Kelompok 4

09/00 WIB ditandai dengan aktivitas dibantu oleh keluarga

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL/ DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
4/ 11/ Ketidakefektifan Tujuan Manajemen Jalan Napas (3140)
2019 Bersihan Jalan Bersihan jalan napas (Health Education)
09/00 Napas klien efektif 3 x 24 jam. 1. Ajarkan bagaimana agar bisa melakukan 1. Batuk adalah mekanisme pemberian jalan napas
WIB berhubungan Kriteria hasil: batuk efektif alami, membantu silia untuk mempermudah
dengan sputum 1. Pernapasan cuping (Observasi) jalan napas spontan
meningkat hidung (5) 2. Monitor status pernapasan dan oksigenasi 2. Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat
2. Dispnea saat sebagaimana mestinya dan dapat ditemukan pada penerimaan atau
istirahat (5) (Nursing treatment) selama stres/ adanya proses infeksi akut
3. Dispnea dengan 3. Posisikan untuk meringankan sesak napas 3. Posisikan semifowler membantu klien
aktivitas ringan (5) memaksimalkan ventilasi sehingga kebutuhan
4. Batuk (5) oksigen terpenuhi melalui proses pernapasan
Keterangan: 4. Lakukan fisisoterapi dada, sebagaimana 4. Fisioterapi dada dapat memudahkan klien dalam
1 : Sangat berat mestinya mengeluarkan sekret yang sulit dikeluarkan
2 : Berat (Kolaborasi) secara mandiri
3 : Cukup 5. Kolaborasi pemberian bronkodilator, 5. Bronkodilator dapat memvasodilatasi saluran
4 : Ringan sebagaimana mestinya pernapasan sehingga jalan napas paten dan
5 : Tidak ada kebutuhan oksigen terpenuhi
4/ 11/ 2019 Keseimbangan Nutrisi klien tercukupi dalam Manajemen Gangguan Makan (1030)
09/00 WIB Nutrisi: Kurang dari waktu 3 x 24 jam. (Health Education)
Kebutuhan Tubuh Kriteria hasil: 1. Ajarkan dan dukung konsep nutrisi 1. Meningkatkan pengetahuan
berhubungan 1. Nafsu makan (5) yang baik dengan klien (dan orang agar klien lebih paham dan
dengan anoreksia 2. Keinginan untuk makan terdekat klien dengan tepat) menjaga keseimbangan
(5) (Observasi) nutrisi tubuhnya
3. Porsi makan (5) 2. Monitor intake/ asupan cairan secara 2. Meminimalisir asupan
Keterangan : tepat kebutuhan cairan klien
1 : Sangat terganggu 3. Monitor asupan nutrisi kalori makanan 3. Menyeimbangkan asupan
2 : Banyak terganggu harian kalori klien
3 : Cukup terganggu (Nursing Treatment)
4 : Sedikit terganggu 4. Berikan dukungan terhadap peningkatan 4. Beri kesempatan klien
5 : Tidak terganggu berat badan dan perilaku yang untuk memperbarui gaya
meningkatkan berat badan hidup serta pola makan
klien
(Kolaborasi)
5. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain 5. Mengembangkan rencana
untuk mengembangkan rencana perawat dengan orang-orang
perawatan terdekatnya
4/ 11/ 2019 Intoleran Intoleran aktivitas klien Terapi Aktivitas (4310)
09/00 WIB aktivitas teratasi dalam 24 jam. (Health Education)
berhubungan Kriteria hasil : 1. Ajarkan klien dan keluarga untuk 1. Melatih kemampuan aktivitas klien
dengan 1. Frekuensi melaksanakan aktivitas yang
kelemahan pernapasan ketika diinginkan maupun yang (telah)
fisik beraktivitas (5) diresepkan
2. Kecepatan berjalan (Observasi)
(5) 2. Monitor respon emosi, fisik, sosial 2. Masalah yang sering dirasakan klien
3. Jarak berjalan (5) dan spiritual terhadap aktivitas adalah cepat lelah, sesak napas selama
Keterangan : aktivitas, jantung berdebar, nadi
1 : Sangat terganggu (Nursing treatment) meningkat, batuk dan berkeringat dingin
2 : Banyak terganggu 3. Bantu klien untuk menjadwalkan 3. Melatih kemampuan aktivitas klien
3 : Cukup terganggu waktu-waktu spesifik terkait dengan
4 : Sedikit terganggu aktivitas harian
5 : Tidak terganggu 4. Bantu klien untuk tetap fokus pada 4. Klien mungkin membutuhkan bantuan
kekuatan (yaang dimilikinya) untuk beraktivitas karena adanya
dibandingkan dengan kelemahan keterbatasan
(yang dimilikinya)
(Kolaborasi)
5. Kolaborasi dengan (ahli) terapi fisik, 5. Perencanaan latihan aktivitas
okupasi dan terapis rekreasional disesuaikan dengan kondisi klien,
dalam perencanaan dan pemantauan misalnya jenis latihan aktif, pasif,
program aktivitas, jika memang di isotonik, dan isometrik
perlukan
 IMPLEMENTASI
NO. DX TANGGAL IMPLEMENTASI PARAF
KEP / JAM
1 4/ 11/ 2019
08.00 WIB Memberikan obat mp 125 mg dan ambacim 1000 mg melalui intravena (IV)
09.30 WIB Mengajarkan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif yang bertujuan untuk mempermudah
jalan napas paten
R : - klien dan keluarga mengerti ditandai dengan dapat mengulang apa yang dijelaskan oleh
perawat
- Klien mengatakan masih sesak dan ada dahak pada batuknya yang belum keluar
11.00 WIB Memonitor status pernapasan dan oksigenasi
R : - Terdapat pernapasan cuping hidung dan memakai nasal canul 3 lpm
- Dispnea saat istirahat dan duduk sebentar
- TTV
TD : 140/ 63 mmHg
S : 37,30C
N : 104 x/ menit
RR : 28 x/ menit
12.00 WIB Memberikan posisi semifowler
R : - Klien merasa nyaman dan mengikuti kata perawat
- KU : lemah
13.30 WIB Mengkaji suara tambahan pada paru
R : - terdapat suara tambahan ronchi
+
2 4/ 11/ 2019
11.30 WIB Mengajarkan dan mendukung konsep nutrisi yang baik dengan klien agar klien lebih paham dan menjaga
keseimbangan nutrisi tubuhnya
R : klien dan keluarga klien paham
11.45 WIB Mengkolaborasikan dengan ahli gizi
R : klieb mendapatkan diit TKTP
12.15 WIB Memonitor intake/ asupan makan
R : - Jenis : bubur kasar, lauk dan sayur
- Posisi : 3 sendok makan
- Cara : dibantu oleh keluarganya
12.30 WIB Memberikan dukungan terhadap peningkatan berat badan dan perilaku yang meningkatkan berat badan
R : klien mengatakan tidak nafsu makan dan tidak ingin makan
3 4/ 11/ 2019
10.00 WIB Mengajarkan klien dan keluarga untuk melaksanakan aktivitas yang diinginkan
R : klien dan keluarga klien mengerti
13.00 WIB Memonitor respon fisik setelah beraktivitas
R : - Melakukan aktivitas toileting dibantu oleh keluarga
- RR sebelum beraktivitas : 25 x/menit
- RR setelah beraktivitas : 31 x/menit
- Mata : konjungtiva anemis
- Kekuatan otot
5 5
5 5

14.00 WIB Membantu klien untuk tetap fokus pada kekuatan dibandingkan dengan kelemahan
R : - Klien mengatakan sangat sesak setelah dari kamar mandi dan lemas sekali
- Klien mengatakan hanya dapat berjalan 10 meter lalu berhenti dan berjalan sangat lambat dibantu oleh
keluarganya
 EVALUASI
NO. DX KEP TANGGAL / JAM EVALUASI PARAF
1 4/ 11/ 2019 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
14.15 WIB S : Klien mengatakan masih sesak dan ada dahak pada batuknya yang belum keluar
O:
Terdapat pernapasan cuping hidung dan memakai nasal canul 3 lpm
Dispnea saat istirahat dan duduk sebentar
TTV
TD : 140/ 63 mmHg
S : 37,30C
N : 104 x/ menit
RR : 28 x/ menit
KU : lemah
Terdapat suara tambahan ronchi
+

A : Masalah tidak teratasi

Pernapasan cuping hidung 4
Dispnea saat beraktivitas 3
Dispnea dengan aktivitas ringan 3
Batuk 2

P : Intervensi 2, 3 dan 5 dilanjutkan

2 4/ 11/ 2019 Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh
14.15 WIB S : Klien mengatakan tidak nafsu makan dan tidak ingin makan
O:
- Jenis : bubur kasar, lauk dan sayur
- Posisi : 3 sendok makan
- Cara : dibantu oleh keluarganya
A : Masalah tidak teratasi
Nafsu makan 1
Keinginan untuk makan 1
Porsi makan 2
P : Intervensi 2, 4 dan 5 dilanjutkan
3 4/ 11/ 2019 Intoleran Aktivitas
14.15 WIB S : Klien mengatakan sangat sesak setelah dari kamar mandi dan lemas sekali
Klien mengatakan hanya dapat berjalan 10 meter lalu berhenti dan berjalan sangat lambat dibantu oleh keluarganya
O:
- Melakukan aktivitas toileting dibantu oleh keluarga
- RR sebelum beraktivitas : 25 x/menit
- RR setelah beraktivitas : 31 x/menit
- Mata : konjungtiva anemis
- Kekuatan otot
5 5
5 5
A : Masalah tidak teratasi
Frekuensi pernapasan beraktivitas 2
Kecepatan berjalan 3
Jarak berjalan 3
P : Intervensi 2, 3 dan 4 dilanjutkan
Thank You
page 26