PENGKAJIAN

Identitas klien
Nama : Tn. Z
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pekerjaan : pegawai swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Kelapa Dua Tugu Cimanggis, Depok
Rekam Medis : 0140568
Diagnosa Medis : Diare
Riwayat kesehatan
• Keluhan utama :
Saat MRS :nyeri di daerah perut kuadran kanan atas dan di belakang tengah,
factor pencetus berubah posisi dan melakukan aktivitas sedang seperti
berjalan
Saat pengkajian : klien mual, tidak selera makan, perut terasa begah, berat
badan turun 2 kg, makanan habis setengah porsi dan klien mengatakan
minum dalam sehari kurang lebih satu setengah liter
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri semakin berat bila klien beraktivitas sedang seperti berjalan dan
berkurang saat klien tiduran dengan posisi semi fowler dan setelah di berikan
paracetamol 2x 500 mg via oral
• Riwayat penyakit dahulu
Tidak mempunyai riwayat penyakit yang berkaitan dengan sekaran
• Riwayat penyakit keluarga
Tidak mempunyai riwayat penyakit
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum: klien mual, tidak selera makan, perut terasa begah,
berat badan turun 2 kg, makanan habis setengah porsi dan klien
mengatakan minum dalam sehari kurang lebih satu setengah liter
• Kesadaran : compos mentis
• TTV :
TD: 100/70 mmHg
Nadi: 128x/menit
RR: 22x/menit
Suhu: 36,3 derajat celcius
Berat badan
SMRS :59 Kg
MRS : 57 kg
Tinggi Badan : 164 cm
Berat Badan Ideal : 57,6-70,4 kg
• Pemeriksaan head to toe
1. Kepala :
inspeksi : bentuk kepala simetris, warna rambut hitam,
palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
2. Mata
Pemeriksaan head to toe
1. Kepala :
inspeksi : bentuk kepala simetris, warna rambut hitam,
palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
2. Mata : simetris, konjungtiva anemis , sklera ikterik,
3. hidung: simetris, tidak ada secret,
4. Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis,
5. Telinga : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada serumen
6. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limphe
7. Dada :
inspeksi: simetris
palpasi: tidak ada benjolan
perkusi: paru paru sonor, jantung dullnes
auskultasi: irama nafas teratur, suara nafas vesikuler
8. Perut
inspeksi: asites
auskultasi : peristaltic (+), bising usus 8x/ menit
palpasi: perut kembung, nyeri tekan di rasakan pada kuadran
kanan atas, terdapat pembesaran hepar/ hepar teraba
perkusi: dullnes pada daerah kanan atas, timpani pada kuadran
yang lain
9.