Laporan Jaga

CKR gcs 15 + fraktur

linier occipital (s)
SDH dan EDH.
ICDX : S06.5X0A
SKDI : 2

M Abi Syaifullah

http://www.free-powerpoint-templates-design.com
Identitas pasien
Nama : tn. M
MR : 01028585
TTL / Umur : 20 – 07 -1990 / 29th
Alamat : jl. Perjuangan selat
panjang
Tanggal MRS : 9 November 2019
Primary
Survey
Airway & C- Spine control
Objective:
Pasien dapat merespon dan berbicara dengan
jelas.
Gurgling (-), snoring (-), stridor (-)

Assessment:
Airway : baik

Action:
O2 dengan nasal kanul 3 L/menit
Neck collar (-)
Breathing & Ventilation
Objective
Look : pergerakan dinding dada simetris, tidak ada
jejas di dada, retraksi dinding dada (-), RR 22 x/menit
Listen : vesikular (+/+)
Feel : krepitasi (-/-)

Assesment
Ventilasi dan pengembangan paru baik

Action
Lanjutkan O2 nasal kanul 2 L/menit
Circulation
Objective:
Akral hangat, CRT < 2 detik, denyut nadi teraba, kuat
angkat, regular
TD: 119/73 mmHg, Nadi: 70 x/menit

Assessment:
Syok (-)

Action:
IVFD RL 20 tpm
Disability
Objective:
Glasgow coma scale (GCS) 15
Reflek pupil (+/+), pupil isokor (2mm/2mm)
Lateralisasi (-)

Assessment:
Hasil pemeriksaan mini neurologis baik
Exposure
Objective:
Suhu Aksila: 36. C

Assessment:
Hypothermia (-)

Action:
Selimuti tubuh pasien
Lakukan re evaluasi
Secondary
Survey
Keluhan utama
Nyeri pada kepala setelah
terjatuh di kamar mandi 1
minggu SMRS.
AMPLE
A : Alergi obat dan makanan (-)
M : Pasien tidak sedang mengonsumsi obat-obat
tertentu
P : Riwayat penyakit sebelumnya (-)
L : Makan terakhir 3 jam post terjatuh.
E : Mechanism of trauma
Mekanisme trauma
Pasien mengeluhkan nyeri kepala bagian
belakang kanan sejak 1 minggu SMRS, pasien terpeleset
saat memasuki kamar mandi dan terjatuh dengan posisi
kepala belakang terbentur ke lantai kamar mandi. Pasien
tidak sadar setelah kejadian. Pasien dirawat di RSB
Fatimah Batam.
Pasien kemudian sadar dan mengeluhkan nyeri
pada kepala belakang. Nyeri dirasakan seperti di tekan
dan makin lama semakin memberat. Pasien juga
mengeluhkan muntah tanpa di awali dengan rasa mual
dengan frekuensi 4x dalam satu hari berisi cairan dan
makanan. Demam (-) kejang (-) keluar darah dari hidung
dan telinga (-)
 Mekanisme trauma
Pasien dilakukan pemeriksaan CT Scan dan
didapatkan adanya pengumpulan darah pada kepala dan
disarankan untuk operasi namun karena tidak ada
keluarga yang mendampingi pasien minta di rujuk ke
kampungnya di selat panjang. Setelah pasien dirujuk ke
RSUD Meranti saraf pasien kembali dirujuk ke RSUD
Arifin Achmad karena tidak ada dokter spesiali bedah.
Riwayat penyakit dahulu
• Trauma kepala sebelumnya (+)

• Alergi obat dan makanan (-)

• Riwayat konsumsi alkohol (-)

Riwayat penyakit keluarga
• Hipertensi (-)

• Diabetes mellitus (-)

• Alergi obat dan makanan (-)

 Status generalis
Kedaan umum
Tampak sakit sedang

Kesadaran
Vital Sign Composmentis kooperatif (GCS 15)
TD : 119/73 mmHg
RR : 22 x / menit
Nadi : 70 x / menit
Suhu : 36 C
Pain scale : 7/10
BB : 60kg
TB : 165cm
Kepala : status lokalis
Leher : dalam batas normal
Thoraks : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Genitourinarius : dalam batas normal

Ekstremitas : dalam batas normal

Status Lokalis
• Kepala dan Leher
• Inspeksi : Tidak tampak adanya jejas, swealing (-),
hematom pada palpebra (-), rinorhea (-), otorhea (-)
• Palpasi :
Krepitasi (-) nyeri tekan (+) regio oksipital
• Mata
• Reflek cahaya (+/+)
• Pupil isokor (2mm/2mm)
• Konjungtiva anemis (-/-)
Diagnosis kerja
Cedera kepala ringan dengan GCS 15 +
susp. SOL
Diagnosis banding
SDH,EDH,ICH.
 Pemeriksaan Penunjang

• Darah Rutin
• CT-Scan Kepala
Darah Rutin
Indikator hasil Nilai Normal

HB 15,6 mg/dl 14-16 mg/dl

4800-1-.800/µL
Leukosit 10.360 /µL

150.000-450.000/µL
Trombosit 405.000/µL

4.700.000-
Eritrosit 5.700.000/µL 6.100.000/µL

Hematokrit 45,2 % 42 -52%

GDS 88 mg/dl <100mg/dl

Bone window
- Identitas : tn, M,
29 tahun,
- RSUD AA
9/nov/2019
- Potongan aksial
Orbito-meatal
- Jarak antar slide
5 mm
• Tampak
diskontuinitas
pada tulang
oksipital sinistra
Brain window
- Potongan aksial Orbito-meatal
- soft tissue swelling (+) regio oksipital.
- Terdapat gambaran hiperdens berbentuk
crescentic pada regio fronto-temporo-
parietal dengan tebal 10,mm. Dan
gambaran hiperdens berbentuk biconveks
pada regio occipital.
- Terlihat adanya midline shift sebesar 1cm
- Batas sulkus dan girus tidak jelas
- Cisterna basalis menyempit.
• Volume EDH : P x L x T
• 2
• : 4,5 X 1 X 1
• = 2,25, cc
Diagnosis Akhir
• Cedera kepala ringan dengan GCS 15
• Fraktur tertutup linier et regio oksipital
sinistra
• Subdural hematom regio fronto-temporo
parietal dextra
• EDH regio Oksipital
Tata Elevasi kepala untuk menurunkan TIK

laksana
Manitol 20% infus 120mg 1x1.

Omeprazole injeksi 1x40mg /hari

Tramadol Injeksi 2x100mg/hari

Konsul Dokter
Bedah Saraf
Tinjauan
Pustaka Cedera kepala  trauma mekanik
pada kepala yang terjadi secara
definisi lansung dan tidak lansung yang dapat
menyebabkan gangguan fungsi
neurologis, fungsi fisik, kognitif,
psikososial yang temporer atau
permanen.
Tinjauan
Pustaka
Klasifikasi
Tinjauan
Pustaka
Tatalaksana CKR GCS 13-15
Indikasi Imaging pada CKR
 Klasifikasi Cedera Kepala
Morfologi : Otak

Fokal Epidural (ekstradura)

Subdural
Intracerebral
Difus Concussion
Multiple Contusio
Cedera Hipoksia/Iskemik
EDH
• Adanya penumpukan darah
pada duramater dan tabula
internal
• Paling sering terjadi pada lobus
frontal dan temporal
SDH
• Adanya penumpukan darah
diantara duramater dan
subarachnoid
• Terjadi karena laserasi arteri-
vena kortikal atau pada bridging
vein
ICH
• Hematom yang terjadi pada
jaringan otak
• Sering terjadi pada lobus frontal
dan temporal
 Subdural
hematoma

SDH dapat disebabkan karena kecelakaan lalulintas, terjatuh,

atau korban pemukulan pada derah kepala. SDH akut terjadi pada
pasien 12-29% pasien dengan cidera kepala berat dan berkisar 11% dari
semua pasien dengan diagnosis trauma kepala.
Kerusakan akibat trauma biasanya lebih tinggi pada subdural
hematoma akut di banding padae pidural hematom, di mana lesi yang
timbul menyebabkan angka mortalitas lebih tinggi. Sering terdapat lesi
pada otak, yang tidak terjadi pada EDH. Gejala terjadi akibat penekanan
pada struktur otak dibawahnya yang menyebabkan pergeseran garis
tengah, lesi intracerebral danedema cerebri.
 Pato
mekanisme
• Subdural hematoma yang besar terdapat pada 18% kasus terbanyak
disebakan karen arupture pada bridging vein yang menghubungkan
vena kortikal dengan sinus sagitalis superior.

• Robekan vena kortikal atau bridging vena akibat mekanisme

akselerasi-deselerasi sewaktu terjadi gerakan kepala. Pada kasus ini,
kerusakan primer pada cerebral lebih ringan, dapat terjadi lucid
interval yang diikuti penurunan kesadaran yang berlangsung cepat.
 Klasifikasi

Berdasarkan gambaran radiologis, SDH dibagi menjadi:

• SDH akut, hematoma terdiri dari bekuan darah serta
perdarahan (terjadi dalam 48 jam setelah trauma), lesi
tampak hiperdens
• subakut terdapat campuran antara darah membeku serta
darah yang mulai mencair ( 2 hari-14 hari setelah trauma),
terdapat gambaran hiperdens, isodens dan hipodens
• kronik jika hematoma telah mencair (lebih dari14 hari),
gambaran lesi isodens dan hipodens
 Gejala klinis

• Gejala klinis utama yaitu penurunan kesadaran.

• Sekitar 37-80% pasien dengan SDH akut datang
dengan GCS < 8.
• Lucid interval terjadi pada 12-38%.
• Pupil abnormal terjadi pada 30-50% pasien
Pemeriksaan
penunjang
• CT Scan Lesi berbentuk bulan
sabit (crescent), disertai edema
serebri.
• Gambaran CT scan SDH dapat
bervariasi sesuai waktu trauma.
• Perbedaan antara EDH dan SDH:
SDH lebih difus, biasanya
berbentuk konkav mengikuti
permukaan hemisfer.
Indikasi
pembedahan
Pembedahan harus segera dilakukan pada kasus SDH
dengan gejala simptomatik serta gambaran CT Scan
ketebalan lebih dari 1 cm serta pergeseran midline lebih
dari 0,5 cm.
 Terima kasih
Mohon saran dan bimbingan