AKSES VASKULAR

Elva Rosiana
1908436646

Pembimbing
dr. Ramzi Asrial, Sp.B(K)V

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran
Univeristas Riau
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG

GAGAL GINJAL KRONIK

Ditandai dengan penurunan fungsi ginjal

Dx : Bila terjadi kelainan dan kerusakan
sebesar 78-85% atau laju filtrasi glomerulusnya
pada ginjal selama 3 bulan atau lebih
(LFG) kurang dari 60 ml/min/1,73 m2

Penurunan fungsi ginjal karena adanya

kerusakan parenkim ginjal yang bersifat
kronik dan irreversible
GAGAL GINJAL KRONIK

Telah menyebabkan kematian pada

850.000 orang setiap tahunnya

Masalah kesehatan dunia

dengan peningkatan
insidensi, prevalensi, serta
tingkat morbiditas dan
WHO
mortalitas.

ERSD Patiens
(2013)
Sebanyak 2.300.000 orang

Pasien GGK di dunia

78%
menggunakan terapi dialisis
untuk kelangsungan hidupnya
Laporan Indonesia Renal Registry
(IRR)

AMERIKA
82,4%
14% (2013)
dari yang INDONESIA
sebelumnya
12,5%.
2011 : 22.304 orang
2012 : 28.782 orang

Pasien gagal ginjal kronik di Indonesia menjalani

hemodialisis pada tahun 2014 dan jumlah pasien
hemodialisis mengalami peningkatan dari tahun
sebelumnya
LAPORAN INDONESIA RENAL REGISTRY (IRR)

HIPERTENSI

Penyebab gagal ginjal pada

pasien yang menjalani
hemodialisa 37%
27%
DIABETES MELITUS
10%
GLOMERULOPATI PRIMER
 Penderita gagal ginjal kronik membutuhkan penanganan lebih lanjut
................... berupa tindakan dialisis atau pencangkokan ginjal sebagai terapi
pengganti ginjal

Pada pasien gagal ginjal kronik stadium

terminal dapat bertahan hidup apabila
dilakukan tindakan dialisis sebagai
.........................................................
pengganti fungsi ginjal

National Kidney Foundation and Kidney Disease Outcomes

.......... Quality Initiative (NKF KDOQI) telah mengeluarkan
pendoman tentang penyakit ginjal kronis

Salah satu pedoman yang dikeluarkan meliputi

metode dialisis dan akses vaskular untuk ...........................
hemodialisis
RUMUSAN MASALAH

Referat ini menerangkan tentang akses vaskular

yang digunakan untuk hemodialisis
TUJUAN PENULISAN

Memahami dan menambah wawasan mengenai akses vaskular

1

Meningkatkan kemampuan menulis ilmiah didalam bidang

2 kedokteran khususnya bagian ilmu bedah.

Memenuhi salah satu syarat kelulusan Kepaniteraan Klinik Senior

di Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Riau dan RSUD
3 Arifin Achmad Pekanbaru.
METODE PENULISAN

Penulisan referat ini menggunakan metode tinjauan pustaka

dengan mengacu kepada beberapa literatur
TINJAUAN PUSTAKA
STRUKTUR PEMBULUH DARAH
1
• Terdiri dari epitel
skuamosa sederhana (
endotelium), terletak di
atas membran
basal dan lapisan
tipis jaringan ikat
• Sebagai penghalang
selektif permeabel
2
Terdiri dari otot polos,
kolagen & jaringan
Terdiri dari jaringan ikat
elastis
longgar yang sering
menyatu dengan
pembuluh darah atau
organ lain sekitarnya

3
TIPE PEMBULUH DARAH
DEFINISI

access Cara/jalan

Jalan untuk memudahkan

mengeluarkan darah dari
Akses vaskular pembuluh darah untuk ke
perluan tertentu

Pembuluh
vascular darah
KLASIFIKASI

1 TEMPORER 2 PERMANEN
akses yang dipakai hanya dalam jangka
akses yang dapat dipakai terus menerus dan
waktu tertentu /jangka pendek dan tidak
menetap untuk jangka waktu panjang
menetap

Central Venous Catheter 1) Arteriovenous Fistula (AVF) / Cimino

(CVC) 2) Arteriovenous Grafts (AVG)
AKSES VASKULAR TEMPORER
Central Venous Catheter (CVC)
DEFINISI

Atau kateter vena sentral adalah kateter dengan ujung yang terletak di sepertiga proksimal
vena cava superior, atrium kanan, atau vena cava inferior. Kateter dapat dimasukkan melalui
vena perifer atau vena sentral proksimal, paling sering vena jugularis interna, subclavia,
atau vena femoralis
 1
Vena femoralis
 1 4
Pemasangan kanul kateter secara Umumnya memberikan akses lebih
perkutaneous pada vena femoralis cepat pada sirkulasi

2 5
Kateter dimasukkan ke dalam vena Panjang kateter femoral sedikitnya
femoralis yang terletak di bawah
ligamen inguinalis
3 19 cm sehingga ujung kateter terletak
di vena cava inferior
Pemasangan kateter femoral lebih
mudah dari pada pemasangan pada
kateter subclavia atau jugularis
interna
INDIKASI  Pasien PGTA dimana akses
vaskular lainnya mengalami
sumbatan karena bekuan darah
tetapi membutuhkan hemodialisis
segera
 Pasien yang mengalami stenosis
pada vena subclavia

KONTRAINDIKASI Pasien yang mengalami thrombosis

ileofemoral yang dapat menimbulkan
risiko emboli

Hematoma, emboli, thrombosis vena

KOMPLIKASI ileofemoralis, perdarahan peritoneall
dan infeksi

Kanulasi femoralis di ligamen

LOKASI KANULASI inguinal, 1 cm arah medial dari
pulsasi dan 2 jari (±2 cm) arah
bawah dari garis lipatan, bisa
dikanan atau dikiri
 2
Vena subclavia
1 Kateter double lumen dimasukkan melalui midclavicula
dengan tujuan kateter tersebut dapat sampai ke suprastrernal

2 Lebih aman dan nyaman digunakan untuk akses vaskular

sementara dibandingkan kateter vena femoral

3 Tidak mengharuskan pasien dirawat di rumah sakit

disebabkan keran rendahnya resiko terjadi infeksi dan dapat
dipakai sampai lebih dari 1 minggu

4 Komplikasi : Pneumotoraks, stenosis vena subklavikula, dan

menghalangi akses pembuluh darah di lengan ipsilateral

5 Kateter vena subklavikula ini sebaiknya dihindari dari pasien

yang mengalami fistula akibat hemodialisa
 3
Vena jugularis interna
1 Kateter dimasukkan pada kulit dengan sudut 200 dari sagital,
dua jari di bawah clavicula, antara sternum dan kepala clavicula
dari otot sternocleidomastoideus

2 Pemakaian kateter jugularis internal lebih aman dan nyaman

3 Dapat digunakan beberapa minggu dan pasien tidak perlu

di rawat di rumah sakit.

4 Risiko terjadi pneumothoraks lebih kecil dari pada subclavia

dan lebih kecil terjadi thrombosis
INDIKASI

AKSES UNTUK PEMBERIAN AKSES UNTUK PEMANTAUAN DAN

OBAT-OBATAN INTERVENSI HEMODINAMIK
 Infus obat iritan (ex. Kemoterapi)
 Tekanan vena sentral
 Total parenteral nutrition
 Saturasi oksigen darah vena sentral
 Pemberian obat jangka panjang
 Tekanan arteri pulmonalis
(ex. Antibiotik)
2

1 AKSES UNTUK SIKLUS DARAH 3

EKSTRAKORPOREAL

 Terapi pengganti ginjal

 Pertukaran plasma
KONTRAINDIKASI

1 KOAGULOPATI

2 TROMBOSITOPENIA

3 IPSILATERAL HAEMOTHORAX / PNEUMOTHORAX

4 TROMBOSIS / STENOSIS PEMBULUH DARAH

5 INFEKSI PADA TEMPAT PENYISIPAN PERANGKAT VASKULAR

JENIS - JENIS
A Tunnelled central venous catheter
B Multi-lumen line in right internal jugular vein
secured with sutures and a dressing applied

C Peripherally inserted central catheter

KELEBIHAN & KEKURANGAN

Kelebihan Kekurangan
Mudah dipasang/insersi Infeksi rate tinggi
Aliran darah rendah, sehingga klirensnya kurang maksimal

Dapat segera digunakan Stenosis

Mengurangi rasa sakit, karena tidak ada kanulasi saat HD Thrombosis

Mudah dilepas jika pasien beralih dari HD Malfungsi kateter

Menurunkan risiko tinggi gangguan jantung Umur keawetan CVC pendek, umumnya kurang 1 tahun

Mudah terjadi clotting, karena aliran darah yang tidak adekuat

KOMPLIKASI

KARENA PENUSUKAN INFEKSI, DAPAT TERJADI MELALUI :

 Emboli udara  Exit site
1  Perforasi pada dinding jantung atau vena sentral 2  Tunnel
 Tamponade perikardium  Sistemik
 Tertembusnya arteri

DISFUNGSI KATETER
3  Malposisi
 Oklusi / sumbatan

Mekanik Bekuan darah/thrombus Stenosis Formasi fibrin

AKSES VASKULAR PERMANEN
1. Arteriovenous Fistula (AVF) / Cimino
DEFINISI

Tipe akses vaskular yang dibuat dengan cara

................... menyambungkan pembuluh darah arteri dan
pembuluh darah vena melalui operasi
pembedahan

Koneksi antara vena dan arteri terjadi .........................................................

dibawah kulit pasien

Tujuan penyambungan : untuk meningkatkan aliran

.......... darah vena pasien, sehingga aliran tersebut mampu
dipakai untuk mengalirkan darah pada saat tindakan
hemodialisa

AVF disebut juga sebagai Cimino, karena AVF

pertamakali dilakukan pada tahun 1966 oleh ...........................
Brescia-Cimino and Appel
KELEBIHAN & KEKURANGAN

KELEBIHAN KEKURANGAN

 Memberikan aliran darah yang baik untuk  Kemungkinan bisa terjadi gagal maturasi
dialisis

 Bertahan lebih lama dari akses lainnya  Tidak dapat segera digunakan. Paling baik
setelah 6-8 minggu

 Risiko terjadinya infeksi dan pembekuan darah  Tidak semua pasien memiliki aliran yang
lebih kecil dibandingkan dengan akses lainnya adekuat
LOKASI KONEKSI

1. RADHIOCEPHALIC 2. BRACHIOCEPHALIC
(Pada Pergelangan Tangan) (Pada Lipatan Lengan)
CARA KONEKSI

......................................................... Side to End

1

2
................................................................................................... Side to Side

...........................................................................................................
3
End to End

.................................................................. End to Side

4
1. Side to End

Teknik penyambungan dengan menyambungkan

pembuluh darah vena yang dipotong dengan sisi
pembuluh darah arteri

2. Side to Side

Teknik penyambungan dengan menyambungkan sisi

pembuluh darah vena dengan sisi pembuluh darah
arteri
3. End to End
Teknik penyambungan dengan menyambungkan
pembuluh darah vena yang dipotong dengan pembuluh
darah arteri yang juga dipotong

4. End to Side
Teknik penyambungan dengan menyambungkan
pembuluh darah arteri yang dipotong dengan sisi
pembuluh darah vena
KOMPLIKASI

THROMBOSIS

1 3 5
HEMATOMA / INFILTRASI ANEURISMA /
PSEUDOANEURISMA

2 6
STENOSIS INFEKSI
4
ISKEMIA / “STEAL SYNDROME”
1. HEMATOMA / INFILTRASI

Terjadi karena pecahnya pembuluh darah pada saat kanulasi atau

post kanulasi hemodialisis. Pada hematoma terjadi :
 Pembengkakan jaringan karena perdarahan
 Warna kemerahan dikulit bahkan sampai dengan kebiru-biruan
 Nyeri.

2. STENOSIS

Dapat disebabkan karena :

 Aliran darah yang berputar-putar disatu tempat/turbulence
 Terbentuknya formasi pseudoaneurysma
 Adanya luka/kerusakan karena jarum fistula.

Indikasi klinis adanya stenosis :

 Episode clotting yang berulang (dua kali dalam sebulan atau lebih)
 Kesulitan kanulasi fistula (striktur/penyempitan pembuluh)
 Adanya kesulitan pembekuan darah pada saat jarum fistula dicabut dan
 Adanya pembengkakan pada lengan yang ada AVF nya
3. THROMBOSIS
Dapat disebabkan karena faktor teknik pada pembedahan, episode hipotensi, lesi anatomik karena kerusakan IV, penggunaan
AVF yang prematur dan kemampuan koagulasi darah yang berlebihan (hypercoagulation)

4. ISKEMIA / “STEAL SYNDROME”

 Iskemia distal dapat terjadi kapan saja setelah AVF dibuat (dalam
hitungan jam atau bulan). Pada iskemia atau “steal syndrome” terjadi
hipoksia (kehilangan oksigen) di jaringan tangan

 Pasien dengan diabetes, kelainan pembuluh, usia tua dan atheros

klerosis mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadi iskemia

 Manifestasi klinis :
- Tangan teraba dingin
- Ada gangguan rasa seperti kesemutan atau sampai dengan
kehilangan gerak, sakit pada tangan
- Luka yang tidak sembuh-sembuh
- Nekrosis jaringan bahkan sampai dengan terjadi kerusakan saraf
- Kadang-kadang ditemukan juga adanya udema di tangan, yang
disebabkan karena tekanan aliran vena yang tinggi ke tangan
 5. ANEURISMA / PSEUDOANEURISMA
 Dapat disebabkan karena adanya stenosis yang dapat meningkatkan
tekanan balik pembuluh darah sehingga terjadilah ketegangan dan
kerapuhan dinding dari pembuluh darah tersebut

 Dapat juga disebabkan atau diperburuk oleh karena kanulasi pada

area yang sama secara berulang-ulang

 Pada aneurisma atau pseudoaneurisma terjadi pembekuan darah

yang tidak adekuat dan ekstravasasi darah pada saat jarum fistula dicabut

6. INFEKSI
Penyebab infeksi AVF yang sering ditemukan adalah karena Staphilococcus.

Tanda-tanda infeksi:

1. Adanya perubahan kulit disekitar AVF, ditandai dengan: 2. Keluhan pasien :

- Kemerahan - Panas/ada kenaikan suhu badan
- Teraba panas (kenaikan temperatur) - Letih dan lesu
- Pembengkakan
- Ketegangan kulit dan sakit
- Keluar cairan dari luka insisi atau tempat kanulasi
2. Arteriovenous Grafts (AVG)
DEFINISI

Akses vaskular yang dibuat dengan cara menghubungkan

................... pembuluh darah arteri dan vena dengan menggunakan
tambahan pembuluh darah/tube sintetik yang ditanamkan/
graft melalui pembedahan

Tube bisa terbuat dari bahan sintetik

Politetrafluoroethylene atau biologik
bovine graf (heterograf), autograf atau
.........................................................
homograf

AVG dibuat apabila AVF sudah tidak dimungkinkan lagi.

.......... Memerlukan waktu 2 sampai 3 minggu sebelum dapat digunakan
.

Sering mengalami kegagalan dalam bentuk thrombus

dan infeksi. Thrombus sering terbentuk didalam graft ...........................
sehingga terjadi hambatan aliran darah kemesin HD
LOKASI & CARA KONEKSI

1. LOOP atau CURVE GRAFT (LENGKUNG) 2. STRAIGHT GRAFT (LURUS)

Dilakukan dengan cara menghubungkan arteri brakhialis Dilakukan dengan cara menghubungkan arteri radialis
dengan vena brakhialis di bagian lengan atas atau arteri di pergelangan tangan dengan vena basilika di kubiti.
brakhialis dengan vena aksilaris
KELEBIHAN & KEKURANGAN

Kelebihan Kekurangan

Terletak dibawah kulit Berisiko mudah clotting

Area kanulasi lebih luas Angka infeksi lebih besar dari AVF

Mudah untuk kanulasi Keawetannya lebih rendah dibanding dengan AVF

Waktu maturasi lebih pendek dibanding AVF,

hanya 2 minggu
KOMPLIKASI

Komplikasi yang terjadi pada AVG hampir sama dengan AVF/Cimino

KESIMPULAN
KESIMPULAN

Akses vaskular untuk hemodialisa adalah jalur untuk mempertahankan kehidupan pada penderita end stage renal disease
(ESRD) / gagal ginjal kronik.

 Klasifikasi akses vaskular terdiri dari akses vaskular temporer dan permanen. Akses vaskular temporer adalah adalah
akses yang dipakai hanya dalam jangka waktu tertentu /jangka pendek dan tidak menetap. Akses vaskular permanen
adalah akses yang dipakai terus menerus dan menetap untuk jangka waktu panjang

Jenis akses vaskular temporer adalah central venous catheter (CVC)/katerisasi vena sentral. Sedangkan, yang termasuk
akses vaskular permanen adalah arteriovenous fistula (AVF) dan arteriovenous graft (AVG).
Terima kasih