LAPORAN JAGA

STASE INTERNA
Mutiara Ridhoputrie - Paramita Anindya Hapsari
 Tgl masuk : 21 Oktober 2019
 Ruang : Palm
 No. RM : 313142

 Identitas
 Nama : Tn. K
 Usia : 66 tahun
 Tgl Lahir : 10-11-1953
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : Tidak bekerja
 Anamnesis

 Keluhan Utama
Sesak nafas

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sudah + 2 tahun, tetapi semakin memberat 1
minggu SMRS. Sesak dirasakan terus menerus setiap hari dan semakin memberat, terutama setelah beraktivitas
atau terpapar debu, suhu dingin, asap rokok dan wangi-wangian. Keluhan berkurang dengan konsumsi obat
tablet untuk sesak. Keluhan disertai batuk berdahak yang berwarna putih agak bening dan berbuih. Keluhan
batuk baru dirasakan muncul bersamaan dengan sesak, tidak disertai darah dan bersifat hilang timbul. Keluhan
demam, mual, muntah, nyeri perut dan tenggorokan terasa sakit juga dikeluhkan pasien, muncul keluhan tersebut
1-2 hari setelah muncul sesak.
Riwayat pengobatan TB paru disangkal. Riwayat merokok disangkal. Pasien dulu seorang perokok aktif yang
satu harinya merokok lebih dari 3 batang rokok perhari, tetapi sekarang sudah berhenti merokok sejak 10 tahun
lalu. Sedangkan keluarga pasien ada yang merokok dan tinggal bersama dengan pasien. Di rumah, keluarga
pasien masih menggunakan pawon atau alat memasak yang berbahan bakar kayu bakar untuk memasak seperti
memasak air atau memasak makanan, letak pawoon tersebut berada di rumah bagian belakang.
Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengeluhkan keluhan serupa (+ 7 tahun lalu) saat pasien masih bekerja sebagai petani tebu. Awalnya
pasien sedang bekerja lalu tiba-tiba pasien merasa sesak setelah bekerja. Keluhan yang dirasakan sampai terdengar
bunyi “ngik”. Kemudian pasien berobat ke dokter umum dan diberikan obat serta rutin kontrol, keluhan pasien
membaik. Riwayat pengobatan TB paru disangkal. Riwayat alergi, penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus
disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat asma, alergi, penyakit jantung, hipertensi, dan
diabetes melitus pada keluarga disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien dulu pernah bekerja sebagai petani tebu tetapi kini sudah tidak bekerja. Pasien dulu merokok, tetapi sekarang
sudah berhenti sejak > 7 tahun lalu, sedangkan keluarga pasien yang serumah dengan pasien ada yang merokok. Pasien
menggunakan asuransi kesehatan.
Pemeriksaan Fisik

KU : Sakit sedang, CM
TTV : TD : 120/80 mmHg R : 22 x/menit, irama reguler
N : 84x/menit, irama regular, isi dan T : 39oC
tekanan cukup
Kepala:
• Inspeksi:
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Hidung : sekret (-)
• Mulut : bibir sianosis (-), lidah kering (-)
• Telinga : sekret (-/-)
• Palpasi: nyeri tekan (-), massa (-)
• Leher: pembesaran KGB dan tiroid (-)
Pemeriksaan Fisik

Thorax Cor

Pulmo  Insp : IC tak tampak

 Palp : IC teraba di SIC V linea midclavicula sinistra
 Insp : Pengembangan dada simetris, Tidak ada
kelainan kulit, retraksi dinding dada (-)  Perk :
o Batas kanan atas jantung: SIC II linea
 Palp : Vocal fremitus simetris, nyeri tekan (-/-) parasternasternal dx
 Perk : Sonor pada lapang paru selur lapang paru o Batas kiri atas jantung : SIC II linea
parasternasternal sin
 Ausk : Suara dasar vesicular (+/+), RH - -
o Batas kiri bawah jantung : SIC V linea midclavicula
wheezing - - - - sinistra

- - o Batas kanan bawah jantung : SIC IV linea

parasternal sinistra
 Ausk : S1>S2 reguler, Bising jantung: gallop (-), mur-
mur (-)
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen
Insp : Datar, tidak membuncit, sikatrik (-), striae (-), Ekstremitas Ekstremitas
venektasi (-) , asites (-) Pemeriksaan superior inferior

Ausk : BU 12x/menit Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema - - - -
Perk : Timpani pada seluruh kuadran, pekak alih (-),
Sianosis - - - -
pekak sisi (-)
Akral dingin - - - -
Palp : Nyeri tekan regio epigastrik (+), hepatomegali (-),
Ulkus - - - -
spleenomegali (-), teraba supel (+), massa (-)
- + -
- - -
- - -
Pemeriksaan Laboratorium

 Leukosit : 25,9 (H) Netrofil : 88,90 (H)

 Eritrosit : 3,7 (L) Limfosit : 6,80 (L)

Monosit : 4,0
 Hemoglobin : 7,7 (L)
 MPV : 8,1
 Hematokrit : 25 (L)
 RDW-SD : 48,5 (H)
 MCV : 68 (L)
 RDW-CV : 20,0 (H)
 MCH : 21 (L)
 MCHC : 31 (L)
Kimia Klinik
 Trombosit : 472 (H)
 Ureum : 51,7 (H)
 Diff count  Creatinin : 1,15 (H)
Eosinofil : 0,10 (L)  SGOT : 22
Basofil : 0.20  SGPT : 22
Identitas
• Nama : Tn. K
• Usia : 66 tahun
Posisi
• Postero-anterior (PA)
Kekerasan
• Kurang : vertebrae thorakal 2 tidak terlihat
Simetris
• SImetris
Sudut Costophrenicus dextra-sinistra
• Lancip
Sudut Cardiophrenicus dextra-sinistra
• Lancip
Diafragma
• Letak rendah dan mendatar
CTR
• < 50%
Lapang paru
• Corakan bronchovascular meningkat di
lapang paru sinistra
• Sela iga melebar

Kesimpulan
Chronic Obstructive Pulmo Disease
 Daftar Abnormalitas

 Anamnesis  Pemeriksaan laboratorium

• Sesak nafas • Leukosit : 25,9 (H) • Eosinofil : 0,10 (L)
• Batuk berdahak hilang timbul • Eritrosit : 3,7 (L) • Netrofil : 88,90(H)
• Riwayat keluhan serupa (+)
• Hemoglobin: 7,7 (L) • Limfosit : 6,,80 (L)
• Riwayat asma (+)
• Hematokrit : 25 (L) • RDW-SD : 48,5 (H)
• Keluarga pasien merokok
• MCV : 68 (L) • RDW-CV : 20,0 (H)
 Pemeriksaan Fisik
• RR : 22 x/menit • MCH : 21 (L) • Ureum : 51,7 (H)

• T : 39oC • MCHC : 31 (L) • Creatinin : 1,15 (H)

• Nyeri tekan regio epigastrik • Trombosit : 472 (H)
Diagnosis

Diagnosis Kerja
• COPD
Diagnosis Banding
• Asma bronkial
Penatalaksanaan
IGD
 O2 4 lpm
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi ceftriaxon 2x1 gram
 Injeksi furosemid 1 ampul
 Injeksi omeprazole 1x40 mg
 Injeksi ondansentron 2x4 mg
 Injeksi paracetamol 1 gram (extra)
Bangsal
 O2 3 lpm
 Infus RL 12 tpm
 PRC 3 kolf
 Injeksi aminofilin 1 ampul/8 jam (drip)
 Injeksi clanexi /8 jam
 Injeksi omeprazole 1x40 mg
 Injeksi metilprednisolon 6,25 mg/8 jam
 Injeksi furosemid 1 ampul
 Injeksi solvinex 1 ampul/8 jam
 Injeksi parasetamol 1 gram/8 jam
 PO ambroxol 3x1
 Initial Planning

Assesment IPMx
COPD o KU
o TTV
IPDx
o Darah rutin
Edukasi
o Tes Spirometri
o Tentang penyakit
o Rontgen thoraks PA
 Faktor pemicu
o EKG
 Pengobatan
 Komplikasi
IPTx o Etika batuk dan pemakaian masker
o O2 3 lpm o Pemakaian obat inhaler
o Infus RL 10 tpm o Modifikasi gaya hidup
o Injeksi aminofilin 1 ampul
o Nebu combivent + pulmicort
Prognosis

• Quo ad vitam : Dubia ad bonam

• Quo ad functionam : Dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
Terimakasih