DOKUMENTASI KEBIDANAN

FITRIA

1 12/6/2019
 Model Orientasi Masalah
Format SOAPIER Format SOAP
 S= Subjektif  S= Subjektif
 O= Objektif  O= Objektif
 Analisa/Assment  Analisa=Diagnosa
 P=Planning  P=Planning
 I= Implementasi
 E= evaluasi Implemtasi pd form sendiri,
 R= Revisi sesuai palnning/langsung
uraian lengkap akan di Evaluasi, mulai dari SOAP.
jelaskan kemudian

2 12/6/2019
 Keuntungan Orietasi masalah/ SOAP

 Terstruktur, informasi  konsisten.

 Mencakup seluruh proses asuhan.
 Terintegrasi dgn catatan medik.
 Mudah u/ pengendalian mutu.
Kelemahan Orietasi masalah/ SOAP
 Tidak mencatat sedetel Naratif.
 Si pencatat perlu dapat latihan.
 Perlu ada akompetensi u/ membuat diagnosa/ analisa
masalah.
 Perlu ada kemampuan u/ perencanaan

3 12/6/2019
 UNTUK PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN : SOAP
 S : Perspektif pasien
 O : Pem fisik, diagnostik dan pendukung
 A : 2 Diagnosa, masalah, kebutuhan
3 Diagnosa/masalah potensial
4 Tindakan sgr o/ bid atau Dr, Co/kolab
 P : 5 Rencana Asuhan
6 Implementasi
7 Evaluasi

4 ppkc
Contoh diagnosa hamil
 Ny …Usia…th, GPA hamil ..mg, janin hidup, tunggal intra
uterin presentasi kepala
Diagnosa persalinan
 Ny …Usia…th, GPA hamil ..mg, janin hidup, tunggal intra
uterin presentasi belakang kepala, persalinan kala I fase …
 Ny …Usia…th, GPA hamil ..mg, janin hidup, tunggal intra
uterin presentasi belakang kepala, persalinan kala II
 Ny …Usia…th, GPA, persalinan kala III
 Ny …Usia…th, PA mg, persalinan kala IV
Contoh diagnosa nifas
 Ny …Usia…th, PA nifas hari ke…
Contoh diagnosa BBL
 BBL cukup bulan sesuai masa kehamilan
 BBL kurang bulan
 BBL lebih bulan
Kespro
 Ny……umur …..th, dengan…..