ASUHAN KEPERAWATAN PADA

AN.RK DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CKD DIRUANG PICU RSAS
OLEH

LAKSMI YALINI
 IDENTITAS KLIEN

NAMA : An.RK
USIA : 11 TAHUN
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
ALAMAT : DESA MOMALIA
PENDIDIKAN : SD
NO. RM : 21-11-21
DIAGNOSA MEDIS : SINDROM NEFROTIK
SUMBER INFFO : PASIEN DAN ORANG TUA
RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

SESAK

KLIEN MRS PADA TGL 23/11/2019

DENGAN RUJUKAN DARI RS TOTO
KABILA DENGAN KELUHAN SESAK
DAN EDEMA DI EKTRESMITAS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

SAAT DIKAJI PADA TANGGAL 28/11/2019 PUKUL 09:00

WITA, KLIEN MASIH MENGELUH SESAK, NAMPAK
EDEMA DI EKSTREMITAS ATAS SEBELAH KIRI DAN
EDEMA DI KEDUA EKSTREMITAS BAWAH, NAMPAK
LEMAH, TTV : TEKANAN DARAH 120/60 mmHG,
FREKUENSI NADI 100 x/menit, FREKUENSI NAFFAS 36
x/menit, SUHU BADAN 36
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

PENYAKIT YANG DIALAMI:

IBU KLIEN MENGATAKAN SEBELUM MASUK RUMAH
SAKIT, KLIEN SEMPAT DEMAM + 1 MINGGU, BATUK-
BATUK
RIWAYAT PENGOBATAN :
IBU KLIEN MENGATAKAN SERING MEMBAWA KLIEN
KE PUSKESMAS UNTUK BEROBAT JIKA SAKIT
RIWAYAT IMUNISASI :
IBU KLIEN MENGATAKAN KLIEN SUDAH DIIMUNISASI
LENGKAP SESUAI JADWAL DARI PKM
 PENGKAJIAN ANTROPOLOGI
 BERAT BADAN : 41 KG
 TINGGI BADAN : 139 CM
 LK : 51 CM
 LD : 85 CM
 LILA : 23 CM

TANDA-TANDA VITAL
 TEKANAN DARAH : 120/60 mmHg
 FREKUESNI NADI : 100 X/MENIT
 FREKUENSI NAFAS : 36 X/MENIT
 SUHU BADAN : 36 C
KEBUTUHAN YANG TERGANGGU

KEBUTUHAN OKSIGENASI
 HIDUNG : BENTUK HIDUNG NORMAL, TIDAK ADA
PERDARAHAN, TIDAK ADA LESI DAN BENJOLAN,
TERPASANG NASAL KANUL 4 LITER/MENIT
 DADA/PARU : BENTUK DADA NORMAL, WARNA KULIT
MERATA, TIDAK ADA KEMERAHA, NAMPAK ADA
RETRAKSI DADA, IRAMA NAFAS REGULER, AUSKULTASI
TERDENGAR BUNYI NAFAS TAMBAHAN WHEEZING DI
PARU KIRI
 JANTUNG : ICTUS CORDIS NAMPAK DI ICS 5, BUNYI
JANTUNG TERDENGAR BUNYI JANTUNG 1 DAN 2, IRAMA
JANTUNG REGULER, TERDENGAR BUNYI JANTUNG
TAMBAHAN MURMUR
KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN

 MULUT : BENTUK MULUT NORMAL, MUKOSA

BIBIR LEMBAB, TIDAK ADA LESI DAN PERDARAHAN,
TIDAK ADA PEMBENGKAKAN, REFLEKS MENELAN
NORMAL
 LEHER : BENTUK LEHER NORMAL, TIDAK ADA
PEMBESARAN KELENJAR TIROID, TIDAK TERDAPAT
KEKAKUAN PADA PERGERAKAN LEHER
 ABDOMEN : BENTUK ABDOMEN BUNCIT/KEMBUNG,
WARNA SAMA DENGAN KULIT SEKITAR, ADA
ASCITES, TIDAK ADA LESI DAN PERDARAHAN
 POLA NUTRISI DAN CAIRAN

 SAAT SEHAT : IBU KLIEN MENGATAKAN KLIEN

MAKAN 3X1/HARI, PORSI HABIS, MINUMAN YANG
DISUKAI DAN SERING DIMINUM YAKNI MINUMAN
YANG BERWARNA DAN MENGANDUNG PEMANIS
BUATAN
 SAAT SAKIT : IBU KLIEN MENGATAKAN PORSI
MAKAN TIDAK HABIS, JENIS MAKANAN DAN ASUPAN
CAIRAN DIBATASI
 POLA ELIMINASI

 SAAT SEHAT : IBU KLIEN MENGATAKAN KLIEN BIASA

BAB 2-3 KALI, KONSISTENSI FESE LUNAK, WARNA
KUNING. BAK 4-5 KALI/HARI, URINE JERNIH-KUNING
 SAAT SAKIT : IBU KLIEN MENGATAKAN KLIEN
JARANG BAB, TERKADANG BAB 1 KALI/HARI. KLIEN
TERPASANG KATETER URINE, URINE SEDIKIT
 POLA TIDUR

 SAAT SEHAT : IBU KLIEN MENGATAKAN KLIEN

JARANG TIDUR SIANG KARENA BERMAIN DENGAN
TEMAN-TEMANNYA, TIDUR MALAM + 8 JAM/HARI,
POSISI TIDUR TELENTANG
 SAAT SAKIT : IBU KLIEN MENGATAKAN KLIEN
KADANG SUSAH TIDUR KARENA SESAK, POSISI
TIDUR SEMI FOWLER
 EKSTREMITAS

 ATAS : BENTUK TANGAN NORMAL, TIDAK ADA

DEFORMITAS, NAMPAK EDEMA DITANGAN KIRI,
TERPASANG IVFD DI TANGAN KANAN, TIDAK ADA
KEKAKUAN SENDI
 BAWAH : BENTUK KAKI NORMAL, TIDAK ADA
DEFORMITAS, NAMPAK ADA EDEMA DI KEDUA KAKI,
TIDAK ADA KEKAKUAN SENDI
 KEKUATAN OTOT:
4444 4444
4444 4444
 GENITALIA

NAMPAK ADA EDEMA SKROTUM, TIDAK ADA LESI,

TIDAK ADA PERDARAHAN DAN PERADANGAN,
NAMPAK TERPASANG FOLLEY CATHETHER/KATETER
URINE
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM (25/11/2019)
 HEMATOLOGI : HB : 10,9 (NORMAL : 12,5-16)
LEUKOSIT : 9700 (NORMAL : 4000-10500)
HEMATOKRIT: 33,7 % (NORMAL : 40-50)
TROMBOSIT : 489000 (NORMAL :150-450)
 KIMIA KLINIK :
ELEKTROLIT : Na : 134 (NORMAL: 134-145)
K : 5,1 (NORMAL : 3,5-5,1)
Cl : 99 (NORMAL :98-106)
FAAL GINJAL: UREUM : 42 (NORMAL <50)
KREATININ : 0,7 (NORMAL <1,3)
FAAT HATI/JANTUNG: ALBUMIN 2,9 (NORMAL: 3,2-4,5)
 TERAPI

 CEFOTAXIME 2X1 GR/IV : ANTIBIOTIK

 GENTAMICIN 2 X 80 MG/IV : ANTIBIOTIK
 DEXAMETHASONE 3 X 3 MG/IV : ANTI HISTAMIN
 PCT DRIPS 3 X300 MG/IV : ANTI PIRETIK
 FUROSEMIDE 1 X 40 MG/ORAL : ANTI DIURESIS
 SPIRONOLACTON 1 X 25 MG/ORAL : ANTI HIPERTENSI DAN
PENYAKIT JANTUNG
 CAPTOPRIL 2 X ½ / ORAL : ANTI HIPERTENSI
 VIP ALBUMIN 3X1 CAP/ORAL : ALBUMIN
 IDENTIFFIKASI DATA

 DS :
- KLIEN MENGELUH SESAK NAFAS
- IBU KLIEN MENGATAKAN KLIEN SUSAH TIDUR KARENA SESAK (ORTOPNEA: SESAK
SAAT BERISTIRAHAT)
 DO:
- NAMPAK ADA EDEMA ANASARKA
- AUSKULTASI PARU TERDENGAR BUNYI NAFAS TAMBAHAN WHEEZING
- AUSKULTASI JANTUNG TERDENGAR BUNYI JANTUNG TAMBAHAN MURMUR/GALLOP
- NAMPAK ADA RETRAKSI DADA/PENGGUNAAN OTOT BANTU PERNAFASAN)
- ADA ASCITES
- NAMPAK ADA EDEMA SKROTUM
- BB 41 KG
- HEMATOKRIT 33,7 % (NORMAL 40-50)
- ALBUMIN 2,9 gr/l (HIPOALBUMIN)
- FREKUENSI NAFAS 36 x/mENIT
 RUMUSAN DIAGNOSA

 POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF B.D SINFDROM HIPERVENTILASI

D.D
DS :
- KLIEN MENGELUH SESAK NAFAS
- IBU KLIEN MENGATAKAN KLIEN SUSAH TIDUR KARENA SESAK
(ORTOPNEA: SESAK SAAT BERISTIRAHAT)
DO:
- AUSKULTASI PARU TERDENGAR BUNYI NAFAS TAMBAHAN
WHEEZING
- NAMPAK ADA RETRAKSI DADA/PENGGUNAAN OTOT BANTU
PERNAFASAN)
- FREKUENSI NAFAS 36 x/mENIT
 HIPERVOLEMIA B.D GANGGUAN MEKANISME REGULASI D.D
DS :
- KLIEN MENGELUH SESAK NAFAS
- IBU KLIEN MENGATAKAN KLIEN SUSAH TIDUR KARENA SESAK (ORTOPNEA:
SESAK SAAT BERISTIRAHAT)
DO:
- NAMPAK ADA EDEMA ANASARKA
- AUSKULTASI PARU TERDENGAR BUNYI NAFAS TAMBAHAN WHEEZING
- AUSKULTASI JANTUNG TERDENGAR BUNYI JANTUNG TAMBAHAN
MURMUR/GALLOP
- ADA ASCITES
- NAMPAK ADA EDEMA SKROTUM
- BB 41 KG
- HEMATOKRIT 33,7 % (NORMAL 40-50)
- ALBUMIN 2,9 gr/l (HIPOALBUMIN)

DIAGNOSA
POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF
B.D SINFDROM
HIPERVENTILASI D.D
DS :
-KLIEN MENGELUH SESAK
NAFAS
-IBU KLIEN MENGATAKAN
KLIEN SUSAH TIDUR KARENA
SESAK (ORTOPNEA: SESAK
SAAT BERISTIRAHAT)
DO:
-AUSKULTASI PARU
TERDENGAR BUNYI NAFAS
TAMBAHAN WHEEZING
-NAMPAK ADA RETRAKSI
DADA/PENGGUNAAN OTOT
BANTU PERNAFASAN)
-FREKUENSI NAFAS 36 x/mENIT
INTERVENSI
LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
SETELAH DILAKUKAN MANAJEMEN JALAN NAFAS
TINDAKAN KEPERAWATAN OBSERVASI
SELAMA 3 X 24 JAM , 1. MONITOR POLA NAFAS
DIHARAPKAN POLA NAFAS 2. MONITOR BUNYI NAFAS
MEMBAIK DENGAN TAMBAHAN
KRITERIA HASIL : TERAPEUTIK
DISPNEA CUKUP 1. POSISIKAN SEMI
MENURUN FOWLER/FOWLER
PENGGUNAAN OTOT 2. BERIKAN MINUM
BANTU NAFAS MENURU N HANGAT
ORTOPNEA MENURUN 3. BERIKAN 02 JIKA PERLU
FREKUENSI NAFAS EDUKASI
MEMBAIK 1. ANJURKAN ASUPAN
CAIRAN < 600 ML/HARI
KOLABORASI
1. KOLABORASI PEMBERIAN
TERAPI
 INTERVENSI
DIAGNOSA LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
HIPERVOLEMIA B.D SETELAH DILAKUKAN MANAJEMEN HIPERVOLEMIA
GANGGUAN MEKANISME OBSERVASI
TINDAKAN KEPERAWATAN 1. PERIKSA TANDA DAN GEJALA
REGULASI D.D SELAMA 3 X 24 JAM ,
DS : HIPERVOLEMIA
-KLIEN MENGELUH SESAK NAFAS DIHARAPKAN 2. MONITOR STATUS
-IBU KLIEN MENGATAKAN KLIEN SUSAH KESEIMBANGAN CAIRAN HEMODINAMIK
TIDUR KARENA SESAK (ORTOPNEA: TERAPEUTIK
SESAK SAAT BERISTIRAHAT) MENINGKATDENGAN 1. BATASI ASUPAN CAIRAN DAN
DO: KRITERIA HASIL : GARAM
-NAMPAK ADA EDEMA ANASARKA
-AUSKULTASI PARU TERDENGAR BUNYI ASUPAN CAIRAN 2. TINGGIKAN KEPALA TEMPAT
NAFAS TAMBAHAN WHEEZING TIDUR 30-40 DERAJAT
-AUSKULTASI JANTUNG TERDENGAR
MENURUN EDUKASI
BUNYI JANTUNG TAMBAHAN OUTPUT URINE 1. ANJURKAN CARA MENGUKUR
MURMUR/GALLOP MENINGKAT DAN MENCATAT ASUPAN DAN
-ADA ASCITES
EDEMA MENURUN HALUARAN URINE
-NAMPAK ADA EDEMA SKROTUM
-BB 41 KG 2. AJARKAN CARA MEMBATASI
-HEMATOKRIT 33,7 % (NORMAL 40-50) CAIRAN
-ALBUMIN 2,9 gr/l (HIPOALBUMIN) KOLABORASI
1. KOLABORASI PEMBERIAN
DIURETIK
 IMPLEMENTASI
NO TGL/JA IMPLEMENTASI EVALUASI
.DX M
1 28/11/2 1. MEMONITOR POLA NAFAS D.H FREKUENSI S:
- KLIEN MASIH SESAK
019 NAFAS 40 X/MENIT - KLIEN MASIH SESAK
2. MEMONITOR BUNYI NAFAS TAMBAHAN D.H SAAT BERISTIRAHAT
O:
12:00 TERDENGAR BUNYI WHEEZING DIPARU KIRI - KU LEMAH
3. MEMOSISIKAN SEMI FOWLER/FOWLER D.H - NAMPAK MASIH ADA
RETRAKSI DADA
POSISI DIUBAH KE FOWLER - AUSKULTASI MASIH
4. MEMBERIKAN MINUM HANGAT D.H PASIEN TERDENGAR WHEEZING
DIPARU KIRI
MINUM AIR HANGAT + 100 CC - FREKUENSI NAFAS 40
5. MEMBERIKAN 02 D.H TERPASANG NASAL X/MENIT
A : MASALAH POLA NAFAS
KANUL 4 LITER/MENIT TIDAK EFFEKTIF BELUM
6. MENGANJURKAN ASUPAN CAIRAN < 600 TERATASI
P : LANJUTKAN INTERVENSI:
ML/HARI D.H IBU KLIEN MEMAHAMI 1. MONITOR POLA NAFAS
ANJURAN YANG DIBERIKAN 2. MONITOR BUNYI NAFAS
TAMBAHAN
7. BERKOLABORASI PEMBERIAN TERAPI 3. ANJURKAN ASUPAN
CAIRAN < 600 ML/HARI
4. KOLABORASI
PEMBERIAN TERAPI
 IMPLEMENTASI
NO TGL/JA IMPLEMENTASI EVALUASI
.DX M
2 28/11/2 1. MEMERIKSA TANDA DAN GEJALA HIPERVOLEMIA D.H S:
EDEMA ANASARKA (+), ASCITES(+), ADA EDEMA SKROTUM - KLIEN MASIH SESAK
019 2. MEMONITOR STATUS HEMODINAMIK D.H TEKANAN - KLIEN MASIH SESAK
SAAT BERISTIRAHAT
DARAH 120/70 MMHG, NADI 110X/MENIT, FFREKUENSI O:
12:15 NAFAS 40 X/MENIT, SUHU 36,5 c - KU LEMAH
3. MEMBATASI ASUPAN CAIRAN DAN GARAM D.H ASUPAN - NAMPAK MASIH EDEMA
CAIRAN YANG MASUK HARUS < 600 ML/HARI ANASARKA
4. MENINGGIKAN KEPALA TEMPAT TIDUR 30-40 DERAJAT D.H - ADA ASCITES
- NAMPAK EDEMA
POSISI DIUBAH KE FOWLER
SCROTUM
5. MENGANJURKAN CARA MENGUKUR DAN MENCATAT A : MASALAH HIPERVOLEMIA
ASUPAN DAN HALUARAN URINE D.H IBU KLIEN MENGERTI BELUM TERATASI
DENGAN ANJURAN DAN SEALU MELAPOR JUMLAH URINE P : LANJUTKAN INTERVENSI:
KE PERAWAT 1. PERIKSA TANDA DAN
6. MENGAJARKAN CARA MEMBATASI CAIRAN D.H IBU KLIEN GEJALA HIPERVOLEMIA
2. MONITOR STATUS
MENGERTI DENGAN PENJELASN YANG DIBERIKAN
HEMODINAMIK
7. BERKOLABORASI PEMBERIAN DIURETIK D.H TERAPI 3. KOLABORASI
FUROSEMIDE 1 X 40 MG/ORAL PEMBERIAN DIURETIK
TERIMA KASIH