Nurul Muth Mainnah, S.

Ked
1830912320113
LAPORAN
KASUS
Pembimbing:
dr. H. Hasyim Fachir, Sp.S

SMF ILMU PENYAKIT SARAF “STROKE INFARK

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM
RSUD ULIN BANJARMASIN TIPE TROMBOTIK”
November, 2019
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. A
 Jenis Kelamin: Wanita
 Umur : 40 Tahun
 Bangsa : Indonesia
 Suku : Banjar
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Status : Menikah
 Alamat : Banjarmasin
 MRS : 2 November 2019
 No. RMK : 1.44.36.50
ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

KELEMAHAN ANGGOTA GERAK SEBELAH

KANAN
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Ulin pada hari Jum’at tanggal 1 November
2019 pukul 21.15 WITA dengan keluhan kelemahan pada anggota tubuh
sebelah kanan sejak tadi magrib jam 18.30 WITA. Menurut suami pasien,
kelamahan pada anggota tubuh sebelah kanan muncul secara mendadak.
Keluhan tersebut disertai dengan muntah dikeluhkan sejak tadi siang jam
13.00, sebanyak 2x, muntah berisikan makanan yang dimakan sebanyak 1
gelas setiap kali muntah. Lalu pasien muntah lagi yang kedua sekitar jam
18.30, muntah sebanyak 2x yang berisikan makanan yang dimakan dan
disertai lendir, muntah sebanyak kurang lebih 1 gelas. Karena pasien
semakin terlihat lemah setelah muntah yang kedua, maka oleh sang suami
dipanggil bidan didekat rumah, lalu oleh bidan dilakukan pengukuran
tekanan darah dan didapatkan hasil 210/120 mmHg, oleh bidan
disarankan untuk dibawa ke RS, lalu oleh keluarga dibawa ke RSUD Ulin
Banjarmasin sekitar jam 21.00, saat diperjalanan pasien muntah lagi yang
ketiga kalinya, muntah sebanyak 2x yang hanya berisikan lendir dan
sebanyak setengah gelas.
Riwayat Penyakit Sekarang
Saat sampai di IGD, pasien tidak muntah lagi namun pasien
tampak terlihat lemah, bicaranya pelo,dan terlihat sudut bibir
kanan yang tertinggal disertai kelemahan pada tangan dan
kaki kanan. Pasien juga mengeluhkan pusing yang dirasakan
sejak 2 hari SMRS, muncul secara tiba-tiba dan hilang timbul.
Pusing dirasakan semakin memberat saat tadi pagi, lalu disusul
muntah pada siang harinya. Pasien juga mengeluhkan kesemutan
pada tangan dan kaki sebelah kanan sekitar kurang lebih 1
minggu SMRS. Pasien tidak mengeluhkan demam, kejang tidak
ada, dan tidak mengalami penurunan kesadaran. Pasien mengeluh
nafsu makan menurun setelah muntah. BAK dan BAB dalam batas
normal.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat stroke (-) Hipertensi (+) tetapi tidak rutin minum obat, Diabetes mellitus (-),
Trauma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat stroke (-), Hipertensi (-), DM (-)
Kebiasaan:
Ibu sering mengkonsumsi makanan yang manis-manis. namun sejak dikatakan oleh pihak
puskesmas bahwa pasien memiliki gejala stroke, pasien mengurangi konsumsi makannya;
gorengan (-), berlemak dan bersantan (-) merokok (-).
Faktor resiko pada pasien
 Hipertensi (+)
 Diabetes Mellitus (-)
 Riwayat penggunaan KB
hormon (-)
 Pecandu alkohol dan obat-
obatan(-)
 penyakit jantung (-)
 hiperkolestrolemia (-)
 merokok (-)
 riwayat stroke sebelumnya (-)
 mengkonsumsi obat
antiplatelet/antikoagulan (-)
 Riwayat trauma(-)
STATUS INTERNA SINGKAT
Keadaan Umum :
Keadaan sakit : tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis GCS: E4 V5 M6
Tensi : 140/90mmHg
Nadi : 87 kali /menit, reguler, Kuat angkat
Respirasi : 18 kali/menit
Suhu : 36,9 oC
SpO2 : 99% dengan supp O2 2 lpm
Kepala/Leher :
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, RCL (+/+)
RCTL (+/+) pupil isokor 3mm
- Mulut : Mukosa bibir cukup lembab, lidah terdapat deviasi ke kanan
- Leher : KGB tidak membesar, JVP meningkat (-)
Thoraks
- Pulmo : Bentuk dan pergerakan simetris, wheezing dan ronki (-/-)
- Cor : S1 – S2 tunggal, murmur (-)
Abdomen
Tampak datar, hepar dan lien tidak teraba, perkusi timpani, bising usus normal
Ekstremitas
tidak ada atrofi kanan kiri, edem (-/-), lateralisasi anggota gerak kanan (+)
STATUS PSIKIATRI SINGKAT
Emosi dan Afek : Dalam batas normal
Proses Berfikir : Dalam batas normal
Kecerdasan : Dalam batas normal
Penyerapan : Dalam batas normal
Kemauan : Dalam batas normal
Psikomotor : Dalam batas normal
STATUS NEUROLOGIS
 Kesan Umum: Kepala
 Kesadaran : Compos mentis Besar : Normal
 GCS : E4V5M6 Asimetri : (-)
 Pembicaraan Tortikolis : (-)
 Disartri : (+)
Monoton : (-) Muka
Scanning : (-) Mask/topeng : (-)
Miophatik : (-)
 Afasia Motorik : (-) Fullmoon : (-)
Sensorik : (-)
Anomik : (-)
Meningeal Sign
Kaku kuduk : (-)
Kernig : (-)/(-)
Laseque : (-)/(-)
Bruzinski I : (-)/(-)
Bruzinski II : (-)/(-)
Brudzinski III : (-)/(-)
Brudzinski IV : (-)/(-)
NERVUS KRANIALIS

1. N. Olfaktorius Kanan Kiri

 Hyposmia (-) (-)
 Parosmia (-) (-)
 Halusinasi (-) (-)
2. N. Optikus Kanan Kiri
 Visus normal normal
 Funduskopi tdl tdl
 NERVUS KRANIALIS
3. N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens

 Kedudukan bola mata Kanan Kiri

tengah tengah
 Pergerakan bola mata ke
Nasal : Normal Normal
Temporal : Normal Normal
Atas : Normal Normal
Bawah : Normal Normal
Lateral bawah : Normal Normal
Eksopthalmus : - -
Ptosis : - -

 Pupil
Bentuk : bulat bulat
Lebar : 3 mm 3 mm
Perbedaan lebar : isokor isokor
Reaksi cahaya langsung : (+) (+)
Reaksi cahaya konsensual : (+) (+)
NERVUS KRANIALIS
4. N. Trigeminus
Kanan Kiri
Cabang Motorik
Otot Maseter Normal Normal
Otot Temporal Normal Normal
Otot Pterygoideus Int/Ext Normal Normal
Cabang Sensorik
N. Oftalmicus Normal Normal
N. Maxillaris Normal Normal
N. Mandibularis Normal Normal
Refleks kornea langsung + +
 NERVUS KRANIALIS
5. N. Facialis
Waktu Diam
Kerutan dahi simetris
Tinggi alis simetris
Sudut mata simetris
Lipatan nasolabial asimetris (parese kanan tipe sentral)
Waktu Gerak
Mengerutkan dahi simetris
Menutup mata normal
Bersiul normal
Memperlihatkan gigi normal
Pengecapan 2/3 depan lidah normal
Sekresi air mata normal
 NERVUS KRANIALIS
6. N. Vestibulocochlearis
Pendengaran : (+/+)
Vertigo : (-)
Nystagmus : (-)
Tinitus aureum : Kanan: (-) Kiri : (-)
Tes Rinne : tdl
Tes Webber : tdl
Tes Swabach : tdl
NERVUS KRANIALIS
7. N. Glossopharyngeus dan N. Vagus
Bagian Motorik:
Suara : normal
Menelan : normal
Kedudukan arcus pharynx : normal
Kedudukan uvula : normal
Pergerakan arcus pharynx : normal
Bagian Sensorik:
Pengecapan 1/3 belakang lidah : tdl
Refleks muntah : (+)
 NERVUS KRANIALIS
8. N. Accesorius
Kanan Kiri
 Mengangkat bahu normal normal
 Memalingkan kepala normal normal

9. N. Hypoglossus
 Kedudukan lidah waktu istirahat : deviasi dextra
 Kedudukan lidah waktu bergerak : deviasi dextra
 Atrofi : tidak ada
 Kekuatan lidah menekan : berkurang
 Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) : -/-
SISTEM MOTORIK

 Kekuatan Otot Palpasi Otot

Nyeri :-
 Lengan : +3/+5
Kontraktur :-
 Tungkai : +2/+5
Konsistensi : normal

 Besar Otot
Tonus Otot
 Atrofi : -/-
Hipotoni : -/-
 Pseudohipertrofi : -/- Spastik : -/-
 Respon thd perkusi : normal Rigid : -/-
SISTEM SENSORIK

Eksteroseptif Enteroseptif
 Nyeri superfisial : (-) Refered pain : tidak ada
 Suhu : normal
 Raba ringan : normal
Proprioseptif
 Getar : normal
 Tekan : normal
 Nyeri tekan : normal
 Gerak posisi : normal
FUNGSI LUHUR
 Apraxia : tidak ada
 Alexia : tidak ada
 Agraphia : tidak ada
 Fingerognosis : normal
 Membedakan kanan dan kiri: normal
 Acalculia : tidak ada
 REFLEKS-REFLEKS Refleks Patologis :
Tungkai
Refleks Tendon/Periosteum Babinski : +/- Chaddock : +/-
(Kanan/Kiri): Oppenheim : -/- Rossolimo : -/-
 Refleks Biceps : Gordon : -/- Schaffer : -/-

+3/+3
Lengan
 Refleks Triceps : Hoffmann-Tromner : -/-
+3/+3
 Refleks Patella : Reflek Primitif :
+2/+2 Grasp -
Snout -
 Refleks Achiles :
Sucking -
+2/+2 Palmomental -
SISTEM SARAF OTONOM
Miksi : normal
Defekasi : normal
Sekresi keringat : normal
Salivasi : normal
 Hasil Laboratorium (01/11/2019)
JENIS PEMERIKSAAN HASIL Nilai Rujukan
Hemoglobin 14.9 g/dl 14 – 18 g/dl
Leukosit 17.0/ul 4000 – 10.500 /ul
Eritrosit 5.390.000 /ul 4.100.000 – 6.000.000 /ul
Hematokrit 41.9 % 42 – 52 %
Trombosit 457.000 /ul 150.000 – 450.000 /ul
RDW – CV 13.4 % 12.1 – 14 %
MCV 77.7 fl 75 – 96 fl
MCH 27.6 pg 28 – 32 pg
MCHC 35.6 % 33 – 37 %
Gula Darah Sewaktu 238 mg/dl < 200 mg/dl
SGOT 28 u/l 5 – 34 u/l
SGPT 42 u/l 0 – 55 u/l
Ureum 17 mg/dl 0 – 50 mg/dl
Kreatinin 0.92 mg/dl 0.72 – 1.25 mg/dl
Natrium 141 meq/l 136 – 145 meq/l
Kalium 3.2 meq/l 3.5 – 5.1 meq/l
Klorida 105 meq/l 98 – 107 meq/l
Hasil Foto Rontgen (01/11/2019)
Hasil CT SCAN (01/11/2019)
DIAGNOSIS
 Klinis Hemiparesis dextra + disartria + parese N.VII dextra
tipe sentral + parese N. XII dextra tipe sentral

 Topis Lesi hipodens pada ganglia basal hemisfer cerebri

sinistra

 Etiologis Infark cerebri tipe trombotik

TATALAKSANA

 IVFD NS 20 tpm
 Inj Citicoline 2 x 500 mg

 Inj Omeprazole 1 x 40 mg

 PO Clopidogrel 1 x 75 mg

 PO Candesartan 1 x 8 mg

 PO Concor 1 x 2.5 mg
 PROGNOSIS

 Quo ad vitam : Dubia ad bonam

 Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
 Quo ad functionam : Dubia ad malam
 PEMBAHASAN: TEORI DAN KASUS
No. TEORI KASUS

Stroke, yaitu suatu tanda klinis

gangguan fungsi otak baik secara focal
atau global yang berkembang dengan Pada kasus ini pasien mengeluh kelemahan
cepat atau secara mendadak, anggota gerak sebelah kanan. Pasien juga
1.
berlangsung lebih dari 24 jam atau mengaku bahwa kelemahan tersebut muncul
menyebabkan kematian tanpa secara tiba-tiba.
penyebab jelas selain berasal dari
pembuluh darah.
 PEMBAHASAN: TEORI DAN KASUS
No. TEORI KASUS

Faktor risiko stroke

Yang tidak dapat dimodifikasi
yaitu : Usia, Jenis Kelamin,
Herediter, Ras Pada kasus ini pasien berusia 40 tahun,
perempuan, memiliki kebiasaan suka
2. mengkonsumsi yang manis-manis, serta
Yang dapat dimodifikasi : memiliki Riwayat penyakit Hipertensi sejak 1
Riwayat stroke, Hipertensi, bulan SMRS.
Penyakit Jantung, Diabetes
Melitus, TIA, Hiperkolesterolemia,
Obesitas, Merokok
PEMBAHASAN: TEORI DAN KASUS
 PEMBAHASAN: TEORI DAN KASUS
No. TEORI
Hal ini berarti terjadi kelumpuhan
nervus facialis sentral, karena otot-otot
3.
dahi mendapat persarafan dari kedua
hemisfer serebri.
KASUS
Pada pemeriksaan neurologis nervus VII
didapatkan parase wajah kearah kanan,
lipatan nasolabial turun ke arah kanan,
tetapi pasien masih dapat mengangkat
kedua alis, mengerutkan dahi, dan menutup
mata secara bersamaan.
Pemeriksaan N.VII
 PEMBAHASAN: TEORI DAN KASUS
No. TEORI KASUS

Hal ini terjadi jika m.genioglosus pada

Pada pemeriksaan neurologis nervus XII
satu sisi lemah maka daya otot
4. didapatkan deviasi lidah ke arah kanan saat
antagonisnya menjadi dominan dan
dijulurkan
mendorong lidah ke sisi lesi.
Pemeriksaan N.XII
 PEMBAHASAN: TEORI DAN KASUS
No. TEORI KASUS

Stroke infark adalah sindrom klinik yang

gejala awal timbulnya mendadak,
progresif cepat, berupa defisit Pada kasus ini pasien mengeluh kelemahan
neurologi fokal atau global yang anggota gerak sebelah kanan. Pasien juga
mengaku bahwa kelemahan tersebut muncul
5. berlangsung 24 jam terjadi karena
secara tiba-tiba. Sehingga gangguan defisit
trombositosis atau emboli yang
neurologis akibat infark lebih cenderung
menyebabkan penyumbatan yang bisa terjadi pada pasien ini.
terjadi di sepanjang jalur pembuluh
darah arteri yang menuju otak.
 PEMBAHASAN: TEORI DAN KASUS
No. TEORI KASUS

Berdasarkan algoritma gajah mada kasus

Berdasarkan SKOR Stroke Siriraj
• 2.5 x derajat kesadaran
6.
• 2 x muntah
• 2 x nyeri kepala
• 0.1 x DBP
• 3 x Penanda ateroma
ini termasuk stroke non-hemoragik karena
(2.5x0 + 2x1 + 2x0 + 0.1x80
+ 3x0)
(0+2+0+8+0 - 12)
-2 (Stroke Non Hemoragik)
 PEMBAHASAN: TEORI DAN KASUS
No. TEORI KASUS

Berdasarkan algoritma gajah mada kasus

7.
ini termasuk stroke non-hemoragik karena
tidak terdapat dari tiga gejala (penurunan
kesadaran, nyeri kepala, refleks babinski).
 PEMBAHASAN: TEORI DAN KASUS
No. TEORI KASUS

Pada kasus stroke, CT Scan dapat

membedakan stroke infark dan stroke Pada hasil pemeriksaan penunjang yaitu CT
Scan didapatkan hasil bahwa terdapat lesi
8. hemoragik. Pemeriksaan CT Scan
hipodens pada ganglia basalis hemisfer
merupakan gold standar untuk
cerebri sinistra.
meneggakan diagnosis stroke.
 PEMBAHASAN: TEORI DAN KASUS
No. TEORI KASUS

1. Anamnesis, Pemeriksaan fisik,

Penatalaksanaan Umum
Pemeriksaan neurologis
Pasien stroke Akut (IGD): 2. Pemberian Oksigen Nasal
9.
1. Evaluasi cepat dan canul 1-2 lpm
diagnosis 3. Pemberian cairan kristaloid
2. Terapi Umum berupa Nacl 0.9% 20 tpm
4. Pemeriksaan Foto Thorax,
EKG, CT Scan
 PEMBAHASAN: TEORI DAN KASUS
No. TEORI KASUS

Penatalaksanaan Umum Pasien

IVFD NS 20 tpm
stroke Akut (Rawat Inap):
1. Cairan
Inj Citicoline 2 x 500 mg
2. Nutrisi Inj Omeprazole 1 x 40 mg
10.
3. Pencegahan dan penanganan PO Clopidogrel 1 x 75 mg
komplikasi PO Candesartan 1 x 8 mg
4. Penatalaksanaan Medis lain PO Concor 1 x 2.5 mg
Mobilisasi
No. TEORI KASUS

PEMBAHASAN: TEORI DAN KASUS

Outcome prediction, yang paling sering

digunakan adalah Skala Skor ICH.
Komponen dari ICH Skor adalah usia
pasien, volume perdarahan, lokasi dan
Pada pasien ini didapatkan perbaikan yang
7. ada tidaknya IVH. Setiap peningkatan
baik berdasarkan ICH score point
skor ICH sejalan dengan peningkatan
risiko mortalitas selama 30 hari dan
kemungkinan penurunan pada fungsi
jangka panjang.