CONTOH

Dasar Hukum
• UU No 8/1999 tentang Perlindungan
Konsumen
• UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Pasal 2
• UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Pasal 5 (2), Pasal 19, Pasal 54
• UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit,
Pasal 13 (3), Pasal 32 (e),(n) dan Pasal 43.
• Permenkes No.1691 Thn 2011 tentang
Keselamatan Pasien RS
- WHO (World Health Organization) dari
berbagai negara menyatakan, KTD dalam
pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit
sekitar 3-16 %
- Laporan IOM (Institute of Medicine), di
Amerika Serikat setiap tahun terjadi 48.000
hingga 100.000 pasien meninggal dunia akibat
kesalahan medis.
- Dari 1.292 RS di Indonesia hanya 60% yg
terakreditasi, blm semuanya menerapkan
standar perlindungan pasien.
- Pelaporan KTD di Indonesia ?
• Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
dicanangkan oleh Menteri Kesehatan
pada Seminar Nasional PERSI pada
tanggal 21 Agustus 2005, di Jakarta
Convention Centre Jakarta.

• Bulan Agustus 2005 Departemen

Kesehatan R.I. mencanangkan Gerakan
Moral Nasional Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit (GMN-KPRS) sebagai
tonggak awal bagi penerapan patient
safety di Indonesia
 Keselamatan Pasien
• Keselamatan pasien di rumah sakit adalah suatu
sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien,pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tidak lanjutnya, serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbunya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (Kemenkes RI,2011)
Insiden adalah setiap kejadian yg tidak
disengaja dan kondisi yg mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera
yang dpt dicegah pd pasien, terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera
dan Kejadian Potensial Cedera.
Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya
disingkat KTD adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.

Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya

disingkat KNC adalah terjadinya insiden
yang belum sampai terpapar ke pasien.
 Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat
KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak timbul cedera.

 Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat

KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.

 Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang

mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius.
Standar keselamatan pasien terdiri dari
1. Hak pasien.
2. Mendidik pasien dan keluarga.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan
pelayanan.
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja
untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
keselamatan pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan pasien.
Sasaran Keselamatan Pasien meliputi
tercapainya bbrp hal :
a. Ketepatan identifikasi pasien;
b. Peningkatan komunikasi yang efektif;
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai;
d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi;
e. Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan;
f. Pengurangan risiko pasien jatuh.
Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah
Sakit :
1. membangun kesadaran akan nilai
keselamatan pasien;
2. memimpin dan mendukung staf;
3. mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;
4. mengembangkan sistem pelaporan;
5. melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
6. belajar dan berbagi pengalaman tentang
keselamatan pasien;
7. mencegah cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien.
 Risiko
• Peristiwa atau keadaan yang mungkin terjadi,
yang dapat berpengaruh negatif terhadap
perusahaan (ERM)
• PENGARUHNYA : SDM, PRODUK, PELANGGAN,
EKSTERNAL
 IDENTIFIKASI RISIKO
• USAHA MENGIDENTIFIKASI SITUASI YANG
DAPAT MENYEBABKAN CEDERA, TUNTUTAN
ATAU KERUGIAN SECARA FINANSIAL
 INSTRUMENT
• Laporan kejadian-kejadian (KTD,KNC, KTC,
KPC, kejadian sentinel,dll)
• Review rekam medis (penyaringan kejadian
penyimpangan praktik dan prosedur)
• Pengaduan pelanggan
• survey
Pendekatan terhadap identifikasi risiko
• Brainstorming
• Mapping out proses dan prosedur perawatan
atau jalan keliling menanyakan petugas
mengenai risiko pada setiap lokasi
• Membuat checklist risiko dan menanyakan
kembali sebagai umpan balik
 Risk Assessment Tools
• Risk Matrix Grading
• Root Cause Analysis
• Failure Mode and Effect Analysis
 1. Ketepatan Identifikasi Pasien
• Mengecek bahwa pasien adalah individu yang
akan menerima pelayanan
• Mengecek bahwa tindakan/pelayanan sesuai
diberikan pada individu itu.
 Di Puskesmas
• Pasien diidentifikasi di semua unit layanan klinis.
• Pasien diidentifikasi menggunakan minimal dua
identitas pasien
• Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat
• Pasien diidentifikasi sebelum diambil darah atau
spesimen lainnya untuk pemeriksaan klinis
• Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
pengobatan dan tindakan/prosedur.
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif
• Tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, yang
mudah dipahami pasien, akan mengurangi
kesalahan, dan meningkatkan keselamatan
pasien.
• Meningkatkan efektifitas komunikasi antar
para pemberi layanan
• Elektronik, lisan, tulisan
• Lisan atau telepon paling sering
 Di Puskesmas
• Perintah/informasi lengkap secara lisan dan yang
melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan
secara lengkap oleh penerima perintah.
• Perintah/informasi lengkap secara lisan dan yang
melalui telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan
secara lengkap oleh penerima perintah.
• Perintah/informasi atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi
oleh pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil
pemeriksaan.
• Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan
verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui
telepon secara konsisten.
 3. Peningkatan Keamanan obat yang
perlu diwaspadai (high-alert)
• Obat yang sering menyebabkan terjadi
kesalahan/kesalahan serius
• Obat yang berisiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (mirip bentuk
atau pengucapan, narkotika)
• Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan agar
memuat proses identifikasi, menetapkan lokasi,
pemberian label dan penyimpanan elektrolit
konsentrat.
• Implementasi kebijakan dan prosedur.
• Elektrolit konsentrat tidak berada di unit
pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara
klinis dan tindakan diambil untuk mencegah
pemberian yang kurang hati-hati di area tersebut
sesuai kebijakan.
 4. Kepastian tepat lokasi, tepat
prosedur, tepat pasien operasi
• Puskesmas menggunakan suatu tanda yang jelas dan dimengerti
untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien didalam
proses penandaan.
• Puskesmas menggunakan suatu cheklist atau proses lain untuk
memverifikasi saat pre operasi tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan
tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan
tersedia, tepat dan fungsional.
• Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur
sebelum "incisi/time out" tepat sebelum dimulainya suatu prosedur
tindakan pembedahan.
• Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung suatu
proses yang seragam untuk memastikan tepat lokasi, tepat-
prosedur, dan tepat-pasien, termasuk prosedur medis dan dental
yang dilaksanakan di puskesmas
 5. Pengurangan Risiko Infeksi terkait
Pelayanan Kesehatan
• Puskesmas mengadopsi atau mengadaptasi
pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan
dan sudah diterima secara umum (a.l dari WHO
Guidelines on Patient Safety.
• Puskesmas menerapkan program hand
hygiene yang efektif.
• Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan
untuk mengarahkan pengurangan secara
berkelanjutan resiko dari infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
• Riwayat jatuh
• Konsumsi obat dan alkohol
• Gaya jalan dan keseimbangan
• Alat bantu berjalan yang digunakan pasien
• Puskesmas menerapkan proses asesmen awal atas pasien terhadap
resiko jatuh dan melakukan asesmen ulang bila pasien diindikasikan
terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dan lain-lain.
• Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi resiko jatuh bagi
mereka yang pada hasil asesmen dianggap beresiko jatuh.
• Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan,
pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian yang
tidak diharapkan.
• Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan berkelanjutan resiko pasien cedera akibat jatuh di
Puskesmas.
 Insiden Keselamatan Pasien
• KTD : KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN CEDERA
• KNC : KEJADIAN NYARIS CEDERA ADA INSIDEN
TAPI PASIEN BELUM TERPAPAR
• KTC : KEJADIAN TIDAK CEDERAINSIDEN SUDAH
TERPAPAR KE PASIEN, TAPI PASIEN TIDAK CEDERA
• KONDISI POTENSIAL CEDERAKONDISI POTENSI
CEDERA, TAPI BELUM TERJADI INSIDEN
• KEJADIAN SENTINEL KTD SERIUS, CEDERA
SERIUS, MENYEBABKAN KEMATIAN
GK/MD