Bab 5

Peningkatan Mutu Puskesmas

Perbandingan Standar Terdahulu dan Terbaru
Kelompok Upaya Kesehatan Perseorangan
atau Pelayanan Kesehatan
Standar Terdahulu
Bab III – Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kelompok Upaya Kesehatan Perseorangan
atau Pelayanan Kesehatan
Standar Terbaru

Bab VI – Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Bab 5 – Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Masyarakat Pasien
Bab IX – Peningkatan Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
Perbandingan Standar Terdahulu dan Terbaru
UKP UKP
Standar Terdahulu Standar Terbaru
Bab Std Kriteria EP Bab Std Kriteria EP

Bab III –PMP 1 7 32

Bab VI – SKUKM 1 6 29 Bab 5 - PMKP 5 27 116

Bab IX – PMKP 4 12 58

Total 6 25 119 Total 5 27 116

 Standar terbaru standar lama
Standar Kriteria standar
5.1 Peningkatan Mutu berkesinambungan (Upaya perbaikan, KP, PPI) 9 3.1 Perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
6.1 Perbaikan Kinerja masing-masing UKM
9.1.1.1-4 tenaga klinis berperan aktif upaya peningkatan mutu
9.1.2 tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki prilaku
9.1.3 sumber daya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamtan pasien
9.2 pemahaman mutu layanan klinis
9.3 pengukuran mutu layanan klinis
9.4 peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
5.2 Program Manajeman Risiko 2 2.3.13 lingkungan kerja dikelola u/ meminimalkan risiko
5.1.5 PJ UKM mengupayakan minimalisasi risiko thdp lingkungan
9.1.1.8-10 manajeman risiko
5.3 Sasaran Keselamtan Pasien 6 9.3 sasaran keselamatan pasien
5.4 Sistem Pelaporan Insiden keselamatan Pasien 2 9.1.1.5-7 pelaporan insiden
5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 8
 5.1 Peningkatan Mutu Berkesinambungan
Kriteria kriteria lama
5.1.1 Penetapan tim atau petugas peningkatan mutu, KS, PPI, Manjm Risk 3.1.1
5.1.2 penyusunan program peningktan mutu, KS, PPI, Manajeman risk 3.1.2 ; 6.1.2 ; 9.1.3
5.1.3 komitmen peningkatan mutu berkesinambungan melalui indikator mutu 3.1.5 ; 3.1.3 ; 6.1.1
5.1.4 validasi data terhadap hasil pengukuran indikator 3.1.6
5.1.5 peningkatan mutu & KP dicapai & dipertahankan (P-D-S-A) 6.1.5
5.1.6 Kaji Banding (Bencmarking) 3.1.7 ; 6.1.6
5.1.7 Audit Internal 3.14
5.1.8 Tinjauan Manajeman 3.1.2
5.1.9 Audit Klinis 7.6.1.2 ;
 5.2 Manajeman Risiko

kriteria kriteria lama

5.2.1 identifikasi dan analisis risiko 2.3.13, ; 5.1.5 ; 9.1.1.8
5.2.2 tindak lanjut dan minimlisir risiko 9.1.1.9-10
5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

Kriteria kriteria lama

5.3.1 identifikasi Pasien 9.3.1.2-4
5.3.2 Komunikasi efektif 9.3.1.2-4
5.3.3 peningkatan keamanan obat2 yg perlu diwaspadai 9.3.1.2-4
5.3.4 tepas pasien, tepat prosedur,dan tepat sisi operasi atau tindakan medis 9.3.1.2-4
5.3.5 kebersihan tangan menurunkan risiko infeksi 9.3.1.2-4
5.3.6 menurukan risiko jatuh 9.3.1.2-4
5.4 Pelaporan Insiden KP

Kriteria kriteria lama

5.4.1 pelaporan, dokumentasi, analisis, penyusunan rencana penyelesaian masalah 9.1.1.5-7
upaya perbaikan, dan pencegahan insiden KP
5.4.2 tenaga klinis pemberi asuhan berperan penting dlm memperbaiki prilaku 9.1.2
dalam pemberian pelayanan yg mencerminkan budaya mutu dan KP
 5.5 PPI
Kriteria kriteria lama
5.5.1 Program PPI
5.5.2 Kajian Risiko Infeksi
5.5.3 kebersihan tangan dan APD
5.5.4 kewaspadaan standar ( tangan, apd, dekontaminasi,linen, penyuntikan,
etika batuk, penempatan pasien, limbah, lingkungan, keshatn karyawan)
5.5.5 pencegahan penularan infeksi (transmisi airbone)
5.5.7 penanganan infeksi outbreak pkm dan wlilayah PKM
5.5.8 Edukasi PPI (karyawan, pasien, keluarga, pengunjung)
5.5.9 Upaya perbaikan dan penggunaan antimikroba secara baik
untuk mengendalikan rsisiten
 5.1.
Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya
perbaikan berkesinambungan, upaya
keselamatan pasien, upaya Manajemen
risiko dan upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi untuk meminimalkan
risiko bagi pasien, sasaran UKM,
masyarakat, dan lingkungan.
(lihat juga KMP 1.1.1; 1.1.2; dan 1.1.3 )
 Kriteria
5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan
Program Peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien
)
Pokok Pikiran
Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab terhadap
Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, PPI, dan Manajemen Risiko.
Persyaratan kompetensi: sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas
terkait pengelolaan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan
PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas.
Uraian Tugas: melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan
membudayakan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien,
manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi. Para
tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan
secara konsisten dan berkelanjutan.
• Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala
Puskesmas, penanggung jawab upaya pelayanan Puskesmas dan
koordinator dan pelaksana kegiatan Puskesmas dalam hal 1)
peningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko, 4)
dan pencegahan dan pengendalian infeksi.
• Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan
sumber daya
• Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen Risiko,
Program PPI
• Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya
perbaikan berkesinambungan
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan tim atau petugas diberi tanggung jawab
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang
memenuhi persyaratan kompetensi yang disertai dengan uraian
tugasnya. (R, D, W) . (Lihat juga KMP : 1.4.3 tentang MFK)
2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan program peningkatan
mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI di Puskesmas. (R)
(Lihat juga KMP : 1.4.3; 1.5.7; PMKP 5.2; 5.4 dan 5.5)
3. Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan
upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program manajemen risiko,
dan program PPI. (D,O,W)
 Kepala REGULASI
puskesmas

Mutu PPI Manajemen

Mutu KP Mjm. Risiko PPI
KP Risiko

URAIAN TUGAS
• FASILITASI
• KOORDINASI
• PEMANTAUAN 5.1.1. Tim/petugas yang diberi
• MEMBUDAYAKAN
KUALIFIKASI
• S-1
Tanggung jawab & Regulasi
• KAPASITAS
• PENGALAMAN KERJA
 Peran:
Program & implementasi
• Fasilitasi
• Sumber daya
Kepala • Monitoring
puskesmas

Pengawasan
Pengendalian
Tindak lanjut
Implementasi

Program PMKP Program Mnjm Program PPI

Risiko

dokumentasi
Kebutuhan Pedoman
Regulasi Tehnologi
 Kriteria
5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi
tanggung jawab mutu dan keselamatan pasien
berkomitmen untuk membudayakan peningkatan
mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan
indikator mutu.
Pokok Pikiran
• Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai
prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas
• Indikator Mutu:
• Sesuai dengan area prioritas Puskesmas ( indikator KMP, UKM, UKP)
• Indikator Mutu Nasional
• Indikator SKP
• Indikator PPI
• Indikator Mutu masing-masing unit kerja/program yang capainnya tidak
tercapai (atau potensial untuk ditingkatkan)
• Tiap indikator harus dilengkapi kamus indikator
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan indikator mutu prioritas Puskesmas (IMPP), indikator keselamatan
pasien, dan indikator upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (R) (lihat juga
2. KMP : 1.1.3)
Setiap indikator yang dilengkapi dengan profil indikator yang meliputi huruf (a)
3. sampai huruf (u) seperti disebutkan di pokok pikiran. (D)
Pengumpulan dan analisis data dilakukan oleh petugas yang diberi tanggung
jawab untuk mengumpulkan data, petugas yang diberi tanggung jawab untuk
4.
validasi data, dan petugas penanggung jawab indikator (D, W)
Puskesmas menyelenggarakan kegiatan peningkatan sistem dan kapasitas
pengelolaan data dengan pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
bagi tim atau petugas yang diberi tanggung jawab mutu dan keselamatan
pasien, petugas penanggung jawab indikator, petugas yang diberi tanggung
jawab untuk mengumpulkan data, petugas yang diberi tanggung jawab untuk
 Permasalahan Kkesehatan
Wilayah Kerja

Pelayanan Prioritas

Indikator Mutu
Berdasar
Pelayanan Prioritas Puskesmas

Indikator Indikator Indikator

Mutu unit pelayanan Mutu unit pelayanan Mutu unit pelayanan

Unit Unit Unit

Pelayanan Pelayanan Pelayanan
 5.1.2
Kepala Mutu KP Mjm. Risiko PPI
puskesmas

Pengumpul Validasi
data data
Kamus Indikator:
Judul Kapasitas
Pengertian Pengelolaan
Numerator-Denominator Data
Target
Metoda Pengumpulan data
Periode pengumpulan
Periode analisis
Penanggung jawab indikator Indikator-indikator Mutu,
Sumber data SKP, PPI
 Kriteria
5.1.3
Dilakukan validasi terhadap hasil pengukuran
indikator mutu untuk menjamin data yang
dikumpulkan valid untuk peningkatan mutu dan
penyampaian informasi kepada masyarakat.
Pokok Pikiran
• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator akurat/sahih, agar
dapat digunakan untuk dasar pengambilan keputusan, perubahan
kebijakan, perbaikan dan memberikan informasi pada masyarakat
• Kapan Validasi dilakukan, jika:
• terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
• terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui
media informasi yang ditetapkan
• terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain:
perubahan numerator atau denominator, perubahan metode pengumpulan,
perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, perubahan
definisi operasional dari indikator.
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan petugas atau tim yang bertanggung jawab untuk
melakukan validasi data indikator mutu. (R)
2. Ditetapkan prosedur dan metode untuk melakukan validasi data
hasil pengukuran indikator mutu. (R)
3. Dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator sebagaimana
diminta pada pokok pikiran. (D, W)
4. Hasil validasi data digunakan untuk pengambilan keputusan, upaya
perbaikan mutu, dan untuk penyediaan informasi tentang capaian
mutu kepada masyarakat. (D, O, W)
 5.1.3
Indikator baru
Sumber data

Kamus Indikator

Publikasi
Perubahan
Definisi Operasional

Metoda
Pengumpulan data
Membandingkan hasil
Pengukuran Ulang
 Kriteria
5.1.4
Dilakukan analisa data dalam upaya perbaikan
dan peningkatan mutu pelayanan
Pokok Pikiran
• Data harus digabungkan, dianalisis, untuk menghasilkan informasi
• Analisis data:
• Perbandingan dengan Puskesmas tersebut sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari
bulan ke bulan atau dari tahun ke tahun;
• Perbandingan dengan Puskesmas sejenis seperti melalui database referensi
(kajibanding);
•
Perbandingan dengan standar-standar seperti yang ditentukan oleh organisasi
profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh undang - undang atau
• peraturan;
Jika memungkinkan, dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur
digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang
lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik)
• Penggunaan Metoda/Tehnik Statistik untuk analisis data
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur analisis data serta tim yang
melakukan analisis data. (R)
2. Dilakukan pengumpulan data, analisis dan hasilnya dalam bentuk
informasi yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan
3. perbaikan yang harus dilakukan. (D,W)
Analisis data dilakukan dengan menggunakan metode dan teknis
4. statistik sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
Analisis data telah dilakukan melalui kaji banding seperti yang
disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada
Kepala Puskesmas D,W) (lihat juga KMP : 1.9.1 tentang kaji
banding)
 Kriteria
5.1.5
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan
dipertahankan.
Pokok Pikiran
• Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi
perbaikan dan mengurangi atau mencegah kejadian yang
merugikan.
• Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan
keselamatan pasien (PDCA atau PDSA, metoda lain)
• Ujicoba perbaikan
• Tindak lanjut setelah ujicoba yang menghasilkan perbaikan:
penetapan kebijakan, perbaikan standar operasional prosedur,
pendidikan staf yang perlu dilakukan, dan replikasi di unit kerja yang
lain.
Elemen Penilaian
1. Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien/ sasaran berdasarkan hasil capaian
2. indikator mutu (D,W)
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan uji coba perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien/sasaran berdasarkan rencana perbaikan
3.
(D,W)
4. Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil uji coba perbaikan (D.W)
5. Terdapat bukti Puskesmas telah menerapkan/melaksanakan hasil uji coba
perbaikan berdasarkan hasil evaluasi perbaikan
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan
serta disosialisasikan dan dijadikan laporan PMKP (D,W)
5.1.5
UJI COBA PERBAIKAN

Pengukuran/ TINDAK LANJUT

Pengumpulan data PERBAIKAN:
Indikator: KEBIJAKAN
• Periodik PROSEDUR
• Didokumentasikan REPLIKASI
• Analisis
• Tindak lanjut
Kamus Indikator:
Judul
Pengertian
Numerator-Denominator
Target
Metoda Pengumpulan data
Periode pengumpulan
Periode analisis dokumentasi
Penanggung jawab indikator Sosialisasi
Sumber data Komunikasi
Laporan
 Standar
5.2
Upaya manajemen risiko dilaksanakan melalui sebuah
kerangka kerja manajemen risiko yang dilaksanakan dalam
Proses manajemen risiko yang mencakup : identifikasi,
analisa, penatalaksaan risiko dan monitor perbaikannya.
(lihat juga KMP : 1.4; PMKP : 5.1)
 Kriteria
5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya
Puskesmas terhadap pasien, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan
diidentifikasi, dianalisis dan di lakukan
penatalaksanaannya
Pokok Pikiran
• Risiko harus dikelola melalui penerapan manajemen risiko
• Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif, dengan
komponen-komponen penting meliputi:
• identifikasi risiko,
• prioritas risiko,
• pelaporan risiko,
• manajemen risiko
• invesigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pasien, petugas keluarga
dan pengunjung
• manajemen terkait tuntutan (klaim)
Pokok Pikiran
• Risiko yang pernah terjadi yang berakibat adanya
kejadian/insiden didokumentasikan dalam Register
Risiko
•
Risiko yang belum pernah berakibat kejadian/insiden
didokumentasikan pada Identifikasi Proses Berisiko
• Tinggi
Register Risiko dan Identifikasi Proses Berisiko Tinggi
harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program
Manajemen risiko
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penerapan manajemen risiko.
(R)
2. Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam
area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam register risiko.
3. Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum terjadi
dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam
Identifikasi Proses Berisiko Tinggi (D,W)
 5.2.1

REGULASI MANAJEMEN
RISIKO:
• KEBIJAKAN
• PEDOMAN/PANDUAN REGITER RISIKO
• SOP-SOP Risk Register IDENTIFIKASI PROSES
BERISIKO TINGGI
 Kriteria
5.2.2
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya
Puskesmas terhadap pasien, keluarga, masyarakat,
petugas, dan lingkungan yang telah diidentifikasi
dianalisis dan ditindak lanjuti.
Pokok Pikiran
• Strategi reduksi dan mitigasi dapat berupa kontrol risiko (Risk
control) dan/ atau pengalihan risiko melalui pembiayaan risiko (Risk
Financing)
• Kontrol risiko (Risk Control) terdiri dari : Menghindari risiko (risk
avoidance), Mencegah kerugian (Loss Prevention - Frequency),
Mereduksi kerugian / dampak (Loss Reduction – Severity), Segregasi
dan Transfer Kontraktual yang bukan Asuransi (Contractual non
Insurance) misalnya dengan konsinyasi.
• Pembiayaan risiko (Risk Financing) adalah memindahkan risiko
kepada pihak lain melalui pembiayaan, misalnya : asuransi
kebakaran.
Pokok Pikiran
• Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan
untuk mereduksi atau memitigasi risiko, disusun setiap tahun,
terintegrasi dalam perencanaan puskesmas, berdasarkan identifikasi
dan analisis risiko baik yang sudah berakibat terjadinya kejadian/
insiden maupun yang berpotensi menyebabkan terjadinya kejadian/
insiden.
•
Satu alat/metode analisa proaktif terhadap proses kritis dan berisiko
tinggi adalah failure mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan).
• Dipilih minimal satu proses prioritas yang berisiko untuk dilakukan
analisis efek modus kegagalan setiap tahun.
Elemen Penilaian
1. Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang sudah
terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi bagian
2. terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas (D, W)
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan mitigasi risiko
monitor perbaikannya terkait kesehatan dan keselamatan kerja, sarana dan
3. prasarana, dan infeksi (D,W)
Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko , dan rencana tindak
lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D, W)
4. Ada bukti Puskesmas telah melakukan failure mode effect analysis (analisis efek
5. modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W)
Puskesmas telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus dampak
kegagalan (FMEA) (D, W)
Follow up thd risiko Menerima

Menghindar 5.2.2

Memindahkan

Mitigasi
1 X /TAHUN

DISAIN ULANG

FMEA
DOKUMENTASI