KONSEP DASAR KEPERAWATAN 1

(DOKUMENTASI KEPERAWATAN)

Aco Mursid
Dokumentasi ?????
secara umum adalah suatu
catatan, gambar, atau semua
data asli yang dapat dibuktikan
atau dijadikan alat bukti dalam
persoalan hukum.
Pendokumentasian adalah pekerjaan
mencatat atau merekam peristiwa dan
obyek maupun aktifitas pemberian
jasa/pelayanan yang dianggap berharga
atau penting
Dokumentasi keperawatan ?
merupakan bukti tertulis dari
kegiatan yang telah dilakukan
oleh perawat.
Lanjutan……
Dokumentasi keperawatan adalah informasi
tertulis tentang status dan perkembangan
kondisi pasien serta semua kegiatan asuhan
keperawatan yang dilakukan oleh perawat
Dokumentasi keperawatan merupakan
komponen penting dari praktek
keperawatan, dokumentasi baik berupa
kertas, elektronik, maupun gambar. dapat
digunakan untuk memantau kemajuan
pasien serta dapat dijadikan alat
komunikasi dengan tenaga lainnya.
LAMPIRAN 15
IMPLEMITASI TINDAKAN KEPERAWATAN
RUANG RAWAT :...........................................
RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
BIDANG KEPERAWATAN

Nama : .................................................................................. No. Rekam Medik : ................................................................. Diagnosa Medis : .......................................................................... Tanggal : ..................... ...............................................

WAKTU NAMA
PEMASU-
PENGELUARAN NO JENIS TINDAKAN P S S M HAL-HAL ISTIMEWA (paraf)
KESADARAN KAN
PERIFER

MUNTAH
JAM TD N P S CVP WSD 1 LATIH NAFAS DALAM

PAREN
TERAL
ORAL 2

WSD
FISIOTERAPI DADA

NGT

BAD
BAK
3 BERI MAKAN
4 MEMANDIKAN
5 PERAWATAN KULIT
6 KOMPRES
7 UBAH POSISI
8 LATIH MOBILISASI
9 BANTU ELIMINASI
10 KEBERSIHAN TT
11 RAWAT LUKA
12 KOMUNIKASI TERAPEUTIK
13 PEND KES/RENCANA PULANG
14 P/R/C 02
15 P/R/C NGT
16 P/R/C INFUS
17 P/R/C D. KATETER
18 ENEMA
19 BERI OBAT SUNTIK
20 BERI OBAT ORAL
21
22
23
24

KET : P. Pasang, R. Rawat, C.Cabut

JUMLAH
TOTAL JUMLAH
Tujuan pendokumentasian

1. Mengkomunikasikan data pasien

2. Memberikan bukti – bukti untuk tujuan evaluasi hasil
implementasi.
3. Memberikan jaminan kepada masyarakat tentang lingkup dan
mutu pelayanan keperawatan dan membuktikan pekerjaan
perawat.
4. Sebagai sumber data untuk melakukan penelitian
5. Sebagai catatan tetap untuk dokumentasi yang sah dan untuk
tujuan finansial.
6. Menjamin kelanjutan perawatan dimasa mendatang
sehubungan pasien mendapatkan pelayanan yang tetap.
Manfaat dan pentingnya dokumentasi
1. Hukum
2. Jaminan mutu
3. Komunikasi
4. Keuangan
5. Pendidikan
6. Penelitian
7. Akreditasi
Hal yang perlu diperhatikan

1. Isi
2. Waktu
3. Format
4. Kerahasiaan
Tahapan pendokumentasian
1. Pengkajian
2. Menentukan Masalah
3. Perencanaan
4. Pelaksanaan
5. Catatan perkembangan
Faktor – faktor penghambat
1. Kurangnya pemahaman tentang dasar-dasar dokumentasi
2. Kurangnya kesadaran
3. Dokumentasi keperawatan tidak dianggap sebagai salah
satu faktor penentu kualitas pelayanan
4. Keterbatasan tenaga
5. Format yang tersedia kurang memadai
6. Keterbatasan waktu.
Sekian dan terimakasih……….