ABDUL HANIF

D3 FIK Smt 5
48901700001

LEARNING ISSUE
SKENARIO
Seorang laki-laki 65 tahun dirawat di bangsal penyakit saraf, hari ke
2.Sebelum dibawa ke rumah sakit oleh keluarga, pasien terjatuh di kamar
mandi kemudian tidak sadarkan diri selama 10 menit kemudian langsung
dibawa ke RS. Hasil pengkajian didapatkan TD 130/80mmHg, frekuensi
nadi 88 x/ menit, frekuensi nafas 23 x/menit, GDS 150 mg/dl. Pasien
memiliki riwayat diabetes melitus sejak 10 tahun yang lalu namun tidak
pernah minum obat. Hasil pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras
didapatkan kesan hipodens pada area ganglia bangsalis, temporal sinistra.
Saat ini klien berbicara pelo ke arah kanan dan tangan dan kaki kanannya
mengalami kelemahan. Kekuatan otot ekstremitas kanan 3333/3333 dan
ekstremitas kiri 5555/5555. Keluarga mengatakan selama sakit, pasien
tidak melaksanakan sholat.
Perawat Primer (PP) telah menegakkan diagnosis keperawatan penurunan
kapasitas adaptif intrakranial dan menginstruksikan kepada perawat
assosiate (PA) melakukan tindakan keperawatan mandiri dengan
memberikan posisi fowler, dan pemberian oksigen 6 LPM. Kemudian PA
menyampaikan kepada PP bahwa pasien masih mengeluh pusing.
1. BAGAIMANA PATOFISIOLOGI STROKE
ISKEMIK?
Stroke non hemoragik disebabkan oleh trombosis akibat plak
aterosklerosis yang memberi vaskularisasi pada otak atau oleh
emboli dari pembuluh darah diluar otak yang tersangkut di arteri
otak yang secara perlahan akan memperbesar ukuran plak sehingga
terbentuk trombus (Sudoyo, 2007). Trombus dan emboli di dalam
pembuluh darah akan terlepas dan terbawa hingga terperangkap
dalam pembuluh darah distal, lalu menyebabkan pengurangan aliran
darah yang menuju ke otak sehingga sel otak akan mengalami
kekurangan nurisi dan juga oksigen, sel otak yang mengalami
kekurangan oksigen dan glukosa akan menyebabkan asidosis lalu
asidosis akan mengakibatkan natrium, klorida, dan air masuk ke
dalam sel otak dan kalium meninggalkan sel otak sehingga terjadi
edema setempat. Kemudian kalsium akan masuk dan memicu
serangkaian radikal bebas sehingga terjadi perusakan membran sel
lalu mengkerut dan tubuh mengalami defisit neurologis lalu mati
(Esther, 2010).
Ketidakefektifan perfusi jaringan yang disebabkan oleh trombus dan
emboli akan menyebabkan iskemia pada jaringan yang tidak dialiri
oleh darah, jika hal ini berlanjut terus-menerus maka jaringan tesebut
akan mengalami infark. Dan kemudian akan mengganggu sistem
persyarafan yang ada di tubuh seperti : penurunan kontrol volunter
yang akan menyebabkan hemiplagia atau hemiparese sehingga tubuh
akan mengalami hambatan mobilitas, defisit perawatan diri vii karena
tidak bisa menggerakkan tubuh untuk merawat diri sendiri, pasien
tidak mampu untuk makan sehingga nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh. Defisit neurologis juga akan menyebabkan gangguan
pencernaan sehingga mengalami disfungsi kandung kemih dan
saluran pencernaan lalu akan mengalami gangguan eliminasi. Karena
ada penurunan kontrol volunter maka kemampuan batuk juga akan
berkurang dan mengakibatkan penumpukan sekret sehingga pasien
akan mengalami gangguan jalan nafas dan pasien kemungkinan tidak
mampu menggerakkan otot-otot untuk bicara sehingga pasien
mengalami gangguan komunikasi verbal berupa disfungsi bahasa dan
komunikasi.

Sumber : http://eprints.ums.ac.id/31103/12/NASKAH_PUBLIKASI.pdf
2. APA SAJA KOMPLIKASI DARI PENYAKIT
STROKE ?

Menurut Junaidi (2011) komplikasi yang sering terjadi pada pasien

stroke yaitu:
a. Dekubitus, merupakan tidur yang terlalu lama karena kelumpuh
dapat mengakibatkan luka/lecet pada bagian yang menjadi
tumpuan saat berbaring, seperti pinggul, sendi kaki, pantat dan
tumit. Luka dekubitus jika dibiarkan akan menyebabkan infeksi.
b. Bekuan darah, merupakan bekuan darah yang mudah terjadi pada
kaki yang lumpuh dan penumpukan cairan.
c. Kekuatan otot melemah, merupakan terbaring lama akan
menimbulkan kekauan pada otot atau sendi. Penekanan saraf
peroneus dapat menyebabkan drop foot. Selain itu dapat terjadi
kompresi saraf ulnar dan kompresi saraf femoral.
d. Osteopenia dan osteoporosis,
hal ini dapat dilihat dari berkurangnya densitas mineral pada tulang.
Keadaan ini dapat disebabkan oleh imobilisasi dan kurangnya
paparan terhadap sinar matahari.
e. Depresi dan efek psikologis
dikarenakan kepribadian penderita atau karena umur sudah tua. 25%
menderita depresi mayor pada fase akut dan 31% menderita depresi
pada 3 bulan paska stroke s dan keadaan ini lebih sering pada
hemiparesis kiri.
f. Inkontinensia dan konstipasi
pada umumnya penyebab adalah imobilitas, kekurangan cairan dan
intake makanan serta pemberian obat. g. Spastisitas dan kontraktur
pada umumnya sesuai pola hemiplegi dan nyeri bahu pada bagian di
sisi yang lemah. Kontraktur dan nyeri bahu (shoulder hand syndrome)
terjadi pada 27% pasien stroke.

Sumber :
http://repository.umy.ac.id/bitstream/handle/123456789/2675/6.%
20BAB%20II.pdf?sequence=6&isAllowed=y
3. APA DIAGNOSA KEPERAWATAN DARI
STROKE?
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan aliran darah ke otak
(spasme arteri).
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan kerusakan neuromuscular.
c. Hambatan komunikasi verbal berhubungan
dengan perubahan pada susunan saraf pusat
4. BAGAIMANA POLA HIDUP YANG SEHAT UNTUK
MENCEGAH STROKE ?
1. Mengendalikan tekanan darah tinggi
• Perubahan gaya hidup: mengurangi asupan natrium dari makanan,
mengikuti prinsip pola makan "rendah natrium, rendah gula, rendah
lemak, tinggi serat", mengendalikan berat badan, berolahraga secara
teratur, dan menghindari konsumsi minuman beralkohol secara
berlebihan
• Pengobatan: mengonsumsi obat sesuai dengan petunjuk dokter
2. Segera berhenti merokok
3. Mengendalikan diabetes melitus, dengan cara mengurangi konsumsi gula
4. Menurunkan kadar kolesterol: melalui pola makan dan olahraga, apabila
diperlukan, minum obat sesuai dengan petunjuk dokter
5. Menangani tekanan dan belajar untuk bersantai

Sumber :
http://www21.ha.org.hk/smartpatient/EM/MediaLibraries/EM/EMMedia/
Stroke-Indonesian.pdf?ext=.pdf
5. BAGAIMANA PATHWAYS DARI STROKE ?
6. BAGAIMANA PENGKAJIAN PADA STROKE ?
Adapun pengkajian pada klien dengan stroke (Doenges dkk, 1999) adalah :
a. Aktivitas/ Istirahat
Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis
(hemiplegia), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/ kejang otot).
Tanda: gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan,
gangguan tingkat kesadaran.
b. Sirkulasi
Gejala: adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural.
Tanda: hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskuler, frekuensi nadi
bervariasi, dan disritmia.
c. Integritas Ego
Gejala: perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa
Tanda: emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
d. Eliminasi
Gejala: perubahan pola berkemih
Tanda: distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus negatif.
 e. Makanan/ Cairan
Gejala: nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi pada lidah, dan
tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.
Tanda: kesulitan menelan, obesitas.
f. Neurosensori
Gejala: sakit kepala, kelemahan/ kesemutan, hilangnya rangsang sensorik kontralateral pada
ekstremitas, penglihatan menurun, gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
Tanda: status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis, gangguan
fungsi kognitif, pada wajah terjadi paralisis, afasia, ukuran/ reaksi pupil tidak sama, kekakuan, kejang.
g. Kenyamanan / Nyeri
Gejala: sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda
Tanda: tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot
h. Pernapasan
Gejala: merokok
Tanda: ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas, timbulnya pernafasan sulit, suara
nafas terdengar ronchi.
i. Keamanan
Tanda: masalah dengan penglihatan, perubahan sensori persepsi terhadap orientasi tempat tubuh,
tidak mampu mengenal objek, gangguan berespons terhadap panas dan dingin, kesulitan dalam
menelan, gangguan dalam memutuskan.
j. Interaksi Sosial
Tanda: masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
k. Penyuluhan/ Pembelajaran
Gejala: adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke, pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol.
 7. APA NIC DAN NOC UNTUK KASUS TERSEBUT ?
1. Diagnosa keperawatan pertama: Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan aliran darah ke otak (spasme arteri).
1) Tujuan; kesadaran penuh, tidak gelisah
2) Kriteria hasil : tingkat kesadaran membaik, tanda-tanda vital stabil, tidak ada tanda-
tanda peningkatan tekanan intrakranial.
3) Intervensi;
a) Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan skala koma glascow
Rasional : Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran.
b) Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah.
Rasional: autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan.
c) Pertahankan keadaan tirah baring.
Rasional: aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan Tekanan Intra Kranial
(TIK).
d) Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi anatomis
(netral).
Rasional: menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan
meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral.
e) Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan (heparin)
Rasional: meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat
mencegah pembekuan..
2. Diagnosa keperawatan kedua: Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
kerusakan neuromuscular.
1) Tujuan; dapat melakukan aktivitas secara minimum
2) Kriteria hasil : mempertahankan posisi yang optimal, meningkatkan kekuatan dan
fungsi bagian tubuh yang terkena, mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan
aktivitas.
3) Intervensi;
a) Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas
Rasional: mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat memberikan informasi
bagi pemulihan
b) Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)
Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan.
c) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas
Rasional: meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah
kontraktur.
d) Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan
ekstremitas yang tidak sakit.
Rasional: dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih
terganggu.
e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi
pasien.
Rasional: program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang
berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi, dan
kekuatan.
3. Diagnosa keperawatan ketiga: Hambatan komunikasi verbal
berhubungan dengan perubahan pada susunan saraf pusat
1) Tujuan; dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya.
2) Kriteria hasil; Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan
tepat, terjadi kesapahaman bahasa antara klien, perawat dan
keluarga
3) Intervensi;
a) Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi
Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan
indikator dari derajat gangguan serebral
b) Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana
Rasional: melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik
c) Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda
tersebut
Rasional: Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik
d) Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat)
Rasional: bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi
pesan yang dimaksud
e) Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi wicara.
Rasional: untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi.