MODUL.

KEHAMILAN GANDA ( GAMELLI )

Sa’adah Mujahidah, M. Tr. Keb

 DEFINISI

 Kehamilan dengan 2 janin atau lebih

 Kehamilan kembar terjadi bila 2 atau lebih
ovum mengalami pembuahan (
dizygotic) atau bila satu ovum yang
sudah dibuahi mengalami pembelahan
terlalu dini sehingga membentuk 2 embrio
yang identik (monozygotic).
 Lanjutan..............................

• Kembar monozygotik terjadi pada 2.3 – 4 per 1000

kehamilan pada semua jenis suku bangsa, 30% dari
semua jenis kehamilan kembar.
• Kembar dizygotic (fraternal) adalah dua buah ovum
yang mengalami pembuahan secara terpisah, 70%
dari semua jenis kehamilan kembar.
 Etiologi

15 tahun terakhir ini angka kejadian kehamilan

kembar meningkat oleh karena :

 Pemakaian luas dari obat induksi ovulasi

 Penerapan ART (assisted reproductive
technology)
Morbiditas dan mortalitas maternal
lebih tinggi pada kehamilan kembar
dibanding kehamilan tunggal akibat :

 Persalinan preterm
 Perdarahan
 Infeksi traktus urinarius
 Hipertensi dalam kehamilan
2/3 kehamilan kembar berakhir dengan persalinan janin
tunggal (sebagian embrio lain berakhir dalam usia
kehamilan 10 minggu)
Mortalitas perinatal kehamilan kembar lebih tinggi dari
kehamilan tunggal oleh karena :

• Kelainan kromosome
• Prematuritas
• Kelainan kongenital
• Hipoksia
• Trauma
 Hal-hal diatas terutama
terjadi pada kehamilan
kembar monozygotik.
 PATOGENESIS
1. Kehamilan kembar
MONOZYGOTIK
Kehamilan kembar yang terjadi dari
fertilisasi sebuah ovum dari satu sperma.
Biasanya memiliki jenis kelamin sama.
Perkembangan tergantung pada saat
kapan terjadinya divisi preimplantasi
Umumnya memiliki karakteristik fisik sama
( bayangan cermin) ; namun dengan sidik
jari yang berbeda.
2. Kehamilan kembar
DIZYGOTIK
Kehamilan kembar yang berasal dari dua
buah ovum dan dua sperma.
Kehamilan kembar dizyogitic dapat
memiliki jenis sex berbeda atau sama.
Faktor yang mempengaruhi terjadinya
kembar dizygotic :
Lanjut 
• Ras (lebih sering pada kulit berwarna) Angka kejadian di
Jepang 1.3 : 1000 ; di Nigeria 49 : 1000 dan di USA 12 :
1000 Cenderung berulang.
• Menurun dalam keluarga (terutama keluarga ibu).
• Usia (sering terjadi pada usia 35 – 45 tahun).
• Ukuran tubuh ibu besar sering mempunyai anak kembar.
Golongan darah O dan A sering mempunyai anak
kembar.
• Sering terjadi pada kasus yang segera hamil setelah
menghentikan oral kontrasepsi.
• Penggunaan klomifen sitrat meningkatkan kejadian
kehamilan kembar monozygotic sebesar 5 – 10% .
 Bentuk kehamilan
kembar lain

• Fertilisasi 2 ovum yang berasal dari 1 oosit

dengan 2 sperma.
• Fertilisasi satu ovum dengan 2 sperma pada dua
kejadian coitus yang berbeda (superfecundasi)
• Superfetation adalah fertilisasi 2 ovum yang
dilepaskan pada dua haid yang berbeda (tidak
mungkin terjadi pada manusia) oleh karena
corpus luteum pada proses kehamilan sebelumnya
akan menekan terjadinya proses ovulasi pada
siklus bulan berikutnya.
 FAKTOR FAKTOR TERKAIT

1. Anemia gravidarum sering terjadi

2. Gangguan pada sistem respirasi
dimana “Respiratory tidal
volume” meningkat tapi pasien
lebih bebas bernafas oleh karena
kadar progesteron yang tinggi
3. Kista lutein dan asites sering
terjadi oleh karena tingginya hCG.
4. Perubahan kehamilan lebih
menyolok pada sistem
kardiovaskular, sistem respirasi,
sistem Gastrointestinal , ginjal dan
sistem muskuloskeletal.
5. Termasuk kehamilan
resiko tinggi oleh
karena meningkatnya
kejadian :
– Anemia gravidarum
– Infeksi traktus urinariums
– Preeklampsia –eklampsia
– Perdarahan sebelum-selama
dan sesudah persalinan
– Kejadian plasenta previa
– Inersia uteri
 Plasenta dan talipusat

• Plasenta dan selaput ketuban pada kembar

monozygote dapat bervariasi seperti terlihat
pada gambar 22.1, tergantung pada saat
“pembelahan awal” pada discus embrionik.
Variasi yang dapat terlihat adalah :
Selaput ketuban pada kehamilan
kembar
• Pembelahan sebelum stadium
morula dan diferensiasi trofoblas
(pada hari ke III) menghasilkan 1
atau 2 plasenta, 2 chorion dan 2
amnion (sangat menyerupai kembar
dizygotic dan meliputi hampir 1/3
kasus kembar monozygotic)
• Pembelahan setelah diferensiasi
trofoblas tapi sebelum pembentukan
amnion (hari ke IV – VIII)
menghasilkan 1 plasenta dan 2
amnion ( meliputi 2/3 kasus kembar
monozygotic)
• Pembelahan setelah
diferensiasi amnion ( hari
ke VIII – XIII)
menghasilkan 1 plasenta, 1
chorion dan 1 amnion
• Pembelahan setelah hari ke
15 menyebabkan kembar
tak sempurna, pembelahan
pada hari ke XIII – XV
menyebabkan kembar
siam.
• Masalah paling serius pada plasenta
monochorionic adalah jalur pintas pembuluh
darah yang disebut sebagai sindroma “twin to
twin tranfusion” yang terjadi akibat
anastomosis masing-masing individu sejak
kehamilan awal mereka.
• Komunikasi yang terjadi dapat ateri-arteri,
vena-vena atau arteri – vena. Yang paling
berbahaya adalah kombinasi arteri-vena yang
dapat menyebabkan sindroma “twin to twin
tranfusion”
• Janin resipien akan
mengalami : edematous,
hipertensi, asites, ‘kern’
icterus, pembesaran ginjal
dan jantung, hidramnion
akibat poliuria,
hipervolemia dan
meninggal akibat gagal
jantung dalam usia 24
jam pertama
• Janin donor : kecil, pucat,
dehidrasi akibat PJT-Pertumbuhan
janin terhambat, malnutrisi dan
hipovolemia, oligohidramnion,
anemia berat, hidrops fetalis dan
gagal jantung.
• Kejadian prolapsus talipusat
sering terjadi pada kedua janin.
• Janin kedua sering mengalami
ancaman terjadinya solusio
plasenta, hipoksia, serta
“constriction ring dystocia”.
 Kejadian insersio vilamentosa pada
kehamilan kembar 7% (pada
kehamilan tunggal 1%)
 Kejadian sindroma arteri umbilikalis
tunggal sering terjadi pada
kehamilan monozygotik.
 Kembar monochorionic-
monoamniotic ( angka kejadian 1
: 100 kehamilan kembar)
memiliki kemungkinan lahir
hidup 50% akibat komplikasi
talipusat. Pada kasus ini
sebaiknya direncanakan SC pada
kehamilan 32 – 34 minggu untuk
mencegah terjadinya komplikasi
pada talipusat.
 Janin
• Melalui pemeriksaan ultrasonografi secara
dini, diketahui bahwa angka kejadian
kehamilan kembar sebelum kehamilan 12
minggu kira-kira 3.29 – 5.39%.
• Namun 20% diantaranya satu atau lebih
janin akan menghilang secara spontan
dan kadang-kadang disertai dengan
perdarahan pervaginam yang merupakan
kjadian abortus (“vanishing twin”).
• Kelainan kongenital pada kehamilan
kembar ± 2% ( pada kehamilan tunggal ±
1%)
• Kelainan kongenital pada kembar
monozygotic lebih sering.
GEJALA KLINIK

• Gejala dan Tanda

– Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat.
– Tanda-tanda yang sering terlihat :
• Ukuran uterus lebih besar dari yang diharapkan.
• Kenaikan berat badan ibu berlebihan.
• Polihidramnion.
• Riwayat ART (Assisted Reproductive Technology)
• Kenaikan MSAFP (maternal serum alpha feto protein)
• Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin.
• Detik Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan
frekuensi sebesar > 8 detik per menit
 Temuan Laboratorium

• Sebagian besar kehamilan kembar terdeteksi

atas dasar pemeriksaaan MSAFP dan atau
ultrasonografi.
• Kadar Hematokrit dan Hemoglobin menurun.
• Anemia maternal : hipokromik normositik.
• Kemungkinan terjadi gangguan pada
pemeriksaan OGTT-oral glucosa tolerance test.
 Pemeriksaan ultrasonografi pada
kehamilan kembar harus dikerjakan.
Pada kehamilan kembar dichorionic :
jenis kelamin berbeda, plasenta
Pemeriksa
an terpisah dengan dinding pemisah
ultrasonog yang tebal (> 2mm) atau “twin peak
rafi
sign” dimana membran melekat pada
dua buah plasenta yang menjadi
satu.
Pada kehamilan monochorionik tidak
terlihat gambaran diatas.
1. Presentasi vertex-vertex = 50%
kasus kehamilan kembar
2. Presentasi vertex-bokong = 33%
kasus kehamilan kembar\
3. Presentasi bokong-bokong = 10%
kasus kehamilan kembar
DIAGNOSA KEHAMILAN KEMBAR

• Anamnesis
– Perut lebih buncit dari semestinya sesuai
dengan umur tuanya kehamilan
– Gerakan janin dirasakan lebih banyak
– Uterus terasa lebih cepat membesar
– Ada keturunan / pernah hami kembar
• Inspeksi / Palpasi
– Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada
kesan uterus lebih besar dan lebih cepat
tumbuhnya dari biasa
– Gerakan – gerakan janin lebih sering
– Bagian-bagian kecil teraba lebih banyak
– Teraba tiga bagian besar janin
– Teraba ada 2 balotemen.
• Auskultasi
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2
tempat yang agak berjauhan dengan
perbedaan kecepatan sedikitnya 10
denyut permenit atau bila dihitung
bersamaan terdapat selisih 10.
• Rontgen foto abdomen
Tampak gambaran 2 janin.
• Ultrasonografi

Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang

berdenyut yang telah dapat ditentukan
pada triwulan I.
• Elektrokardiogram total

Terdapat gambaran dua EKG yang

berbeda dari kedua janin.
• Reaksi kehamilan
Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2
plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi
kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat
dikacaukan dengan mola hidatidosa.

Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir,

uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi dalam rahim.
Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan
toksemia gravidarum.
DIAGNOSA BANDING

1. Kehamilan tunggal
– Kesalahan dalam penentuan tanggal HPHT-hari pertama haid
terakhir dan Estimated Date of Confinement-EDC sering
menyebabkan kesalahan diagnosa kehamilan kembar.
2. Polihidramnion
3. Mola Hidatidosa
4. Tumor abdomen dalam kehamilan:
– Mioma uteri
– Tumor ovarium
– Vesika urinaria yang penuh
5. Kehamilan Kembar dengan
komplikasi
• Bila satu dari janin kembar
dizygotik mati, janin yang mati
akan mengalami mumifikasi
• Janin yang mati potensial untuk
menyebabkan masalah pada ibu
atau janin lain (gangguan
pembekuan darah pada ibu) dan
ini dapat menimbulkan masalah
medis yang pengambilan
keputusan kliniknya amat sulit.
PENATALAKSANAAN

• Persalinan
– Pasien harus segera ke rumah
sakit bila muncul tanda awal
persalinan, KPD atau mengalami
perdarahan pervaginam.
– Penilaian klinis dilakukan seperti
pada umumnya proses
persalinan normal.
– Persiapan-persiapan yang perlu
untuk tindakan bedah sesar
yang mungkin dikerjakan.
Klasifikasi presentasi intrapartum

• Vertex – Vertex ( 40%)

• Vertex – nonVertex , bokong atau lintang ( 20% )

Kiri : presentasi vertex-vertex

Kanan presentasi Vertex- presentasi bokong
Penatalaksanaan persalinan
• Posisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin.
• Bila janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka
persalinan diakhiri dengan sectio caesar.
• Bila janin pertama letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan
pervaginam.
• Bila janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala,
dikhawatirkan terjadi interlocking sehingga persalinan anak pertama
mengalami “after coming head”
• Setelah janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang
atau berkurang sehingga tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu
diperkuat dengan pemberian oksitosin infuse setelah dipastikan
anak ke II dapat lahir pervaginam.
Mekanisme Interlocking pada
persalinan kembar
KOMPLIKASI

• Hipertensi dalam kehamilan

• Anemia
• Polihidramnion
• Persalinan preterm
• Persalinan macet akibat
interlocking atau collision
bagian terendah janin
• Mortalitas perinatal meningkat
PROGNOSIS

• Mortalitas maternal tidak jauh berbeda

dengan kehamilan tunggal.
• Riwayat persalinan dengan kembar
dizygotic meningkatkan kemungkinan
persalinan kembar berikutnya sebesar 10
kali lipat.
• Morbiditas neonatus turun bila persalinan
dilakukan pada kehamilan 37 – 38
minggu.
GAMBAR POSISI KEHAMILAN
TUNGGA
THANKS FOR THE
ATTENTION

Semoga dapat menambah

pengetahuan Anda