ETIOLOGI, DIAGNOSIS

DAN MANAJEMEN
INFERTILITAS

dr. Hydrawati Sari, MCE, SpOG

The standard medical definition of
infertility
- ketidakmampuan pasangan utk mendapatkan
kehamilan setelah 12 bln melakukan sexual
intercourse tanpa menggunakan kontrasepsi.
 Statistik

80% pasangan akan mendapatkan

kehamilan dalam waktu 1 tahun dgn
unprotected intercourse
~86% akan hamil dalam wkt 2 tahun
 Conception rate

Conception rate - fecundability

After 1 mo. ~ 20% will conceive
After 3 mo. 50% will conceive
After 6 mo. 75% will conceive
After 12 mo. 90% will conceive
 Etiologi

Gangguan sperma 30.6%

Anovulasi/oligoovulasi 30%
Tubal disease 16%
Unexplained 13.4%
Faktor serviks 5.2%
Faktor-faktor peritoneal 4.8%
 EVALUASI INFERTILITAS

• Pasangan harus diperlakukan sebagai suatu unit

yg tunggal karena masing2 pasangan dapat
memberikan kontribusi thd terjadinya infertilitas pd
pasangan
• Evaluasi dimulai dengan pemeriksan yg lengkap
pada kedua pasangan
Proses reproduksi memerlukan interaksi &
integritas traktus reproduksi wanita & laki-laki
shg terjadi proses sbb:
(1) Lepasnya oosit yg normal
(2) Produksi spermatozoa yg adekuat
(3) Transport gamet ke tuba fallopii (tempat terjadinya fertilisasi)
(4) Transport embrio ke cavum uteri dgn implantasi normal dan
perkembangan embrio yang normal
 Etiologi - Female

Tuba: 35%
Gangguan ovulasi: 15%
Gangguan di serviks: 5%
Lain2: 5%
 Anamnesis
Kedua pasangan harus hadir
Umur
Riwayat kehamilan bagi masing-masing
pasangan
Lama infertilitas
Riwayat seksual
Frekuensi dan waktu intercourse
Penggunaan lubrikan
Impotensi, anorgasmia, dyspareunia
Riwayat kontrasepsi
 History-Male
Riwayat infeksi panggul
Radiasi, toxic exposures (termasuk obat-
obatan)
Mumps
Pembedahan/trauma testis
Excessive heat exposure (spermicidal)
 History-Female
Previous female pelvic surgery
Infeksi panggul
Appendicitis
Pemakaian IUD
Riwayat kehamilan ektopik
DES
Endometriosis
 History-Female
Riwayat menstruasi: Irregular menses,
amenorrhea
Simtom Vasomotor
Stress
Perubahan berat badan
Exercise
Cervical and uterine surgery
 Px Fisik-Male

Ukuran testis
Penurunan testis
Varikokel
Hypospadia
 Px Fisik-Female

Massa pelvik
Nyeri tekan Abdominopelvic
Pembesaran uterus
Pemeriksaan thyroid
Mobilitas uterus
Kelainan pada serviks
Pemeriksaan berdasarkan
Organ Unit
Ovarium
 Fungsi Ovarium
Bukti ovulasi:
Suhu badan basal
P4 fase luteal
LH surge
Biopsi endometrium
USG: monitor ovulasi
Jk curiga POF, periksa FSH
TSH, PRL jika diperlukan
Klasifikasi Gangguan Ovulasi
WHO grup I: hipogonadotropin hipogonadisme
Kelainan di sentral: gangguan di hipotalamus atau hipofisis
FSH dan E2 rendah
WHO grup II: normogonadotropin normogonadisme
Pasien anovulasi/oligoovulasi
PCOS
WHO grup III: hipergonadotropin hipogonadism
Amenore primer, sekunder atau ologomenore
FSH>40 mIU/ml, E2 < 30 pg/ml
WHO grup IV: hiperprolaktinemia
 Progesterone Fase Luteal

Pemeriksaan dilakukan 7 hari setelah

perkiraan ovulasi
>10-15 ng/ml: ovulasi
 Biopsi endometrium
Invasif
Pregnancy loss rate <1%
Pemeriksaan dilakukan + 2 hari sebelum
perkiraan menstruasi (= day 28 by definition)
Biopsi endometrium bukan merupakan
pemeriksaan rutin dalam investigasi infertilitas
(Peters et al,1992 / Templeton,2001).
Ultrasonografi
Pemeriksaan panggul dg U/S sangat
berguna terutama bagi ovarium
USG transvaginal merupakan metode
pilihan untuk mengetahui ovarium pada
pasien yg mendapatkan induksi ovulasi
(Templeton 2001)
Tuba Fallopii
 Fungsi Tuba
Evaluasi patensi tuba bila tdp riwayat
PID, endometriosis atau kondisi lain yg
menyebabkan adhesi tuba
Test:
HSG
Laparoscopy
Falloposcopy (not widely available)
Hysterosalpingografi (HSG)
Pemeriksaan radiologi menggunakan
kontras
Pemeriksaan yg optimal dilakukan pada
awal fase proliferasi (utk menghindari
kehamilan)
Hysterosalpingografi (HSG)

Test kehamilan disarankan dilakukan

dahulu
Dapat mendeteksi kelaianan intrauterin
atau tuba tetapi hasilnya tidak selalu
definitif
 Laparoskopi
Invasif minimal; dilakukan di kamar
operasi
Dapat utk diagnosis dan terapi
Tidak diperlukan oleh semua pasien
Penggunaannya:
Lysis adhesi
Diagnosis dan eksisi endometriosis
Myomektomi
Tubal reconstructive surgery
 Kista Coklat

Endometrioma
 Falloposcopy

Histeroskopi dgn kanul tuba Fallopii

Dapat digunakan utk mendiagnosis
patologi intralumen
Teknik yg menjanjikan tetapi belum
tersedia secara luas
Corpus Uterina
 Corpus
Asherman Syndrome
Diagnosis dg HSG atau hysteroscopy
Biasanya tjd setalah D+C, myomectomy,
pembedahan intratuerin lainnya
Disertai dgn hipo/amenorrhea, abortus
berulang
Fibroids, abnormalitas uterus
Px penunjang:
USG
Hysteroskopi
Laparoskopi
Serviks uteri
 Fungsi Serviks

Infeksi
Stenosis
Cryosurgery, Cone biopsy
Faktor-faktor Immunologi
 Fungsi Serviks
Tests:
Kultur pathogen yg dicurigai
Postcoital test
Dilakukan 1-2 hari sbl ovulasi (increased
estrogen effect)
Laki-laki: abstinens 48 jam sbl dilakukan tes
Tidak boleh menggunakan lubricants
Periksa 8-12jam setelah coitus
Ambil mukosa serviks (syringe)
 Fungsi Serviks
Postkoital tes:
Jumlah (very subjective)
Kualitas (spinnbarkeit) (>8 cm)
Clarity (clear)
Ferning (branched)
Viskositas (thin)
Jml sel darah putih (~0)
Male factors
# progressively motile sperm/hpf (5-10/hpf)
Gross sperm morphology
Problem dengan Postkoital Tes
Subyektif
Timing bervariasi; kadang2 perlu
dilakukan tes ulangan
Pada beberapa penelitian, pasangan
“infertil” dengan tes yg abnormal dapat
hamil dengan baik pada siklus yang
sama
Peritoneum
 Faktor-faktor Peritoneum
Endometriosis
Risiko relatif infertilitas lebih tinggi
Diagnosis dan terapi dengan laparoskopi
Etiologi tidak diketahui:
Retrograde menstruation
Immunologic factors
Genetics
Terapi medis masih suboptimal
Male Factors
 Etiology of Male Infertility

1. Penyebab eskternal
• Faktor lingkungan
• Faktor iatrogenik
2. Defek pada testis, prostate and
spermatozoa
• Infeksi
• Penyebab imunologis: ASA
• Varicocele
• Tumor testis
 Etiologi of Male Infertility
3. Defek perkembangan dan struktur testis dan
sperma
• Cryptorchism
• Penyebab genetik
• Sertoli Cell Only Syndrome
• Spermatogenic Arrest
• Anomali struktur sperma

4. Gangguan hormonal
• Hypogonadotrophic Hypogonadism
• Hyperprolaktinemia
• Congenital Adrenal Hyperplasia
 Etiology of Male Infertility

5. Penyakit sistemik
6. Gangguan transport sperma
7. Masalah ejakulasi
8. Disfungsi seksual
9. Idiopatik
 Evaluasi

Analisis sperma
Serum T, FSH, PRL levels
Biopsi testis
Sperm penetration assay (SPA)
 Analisis Sperma
Abstinens: 48 jam
Masih merupakan dasar dalam
investigasi fertilitas pada laki-laki
Pemeriksaan serial (paling sedikit dua
kali) sebaiknya dilakukan pada
laboratorium yg sama
(WHO,1999)
 Semen analysis
Classification Definition
Normospermia Normal ejaculate

Oligozoospermia Sperm concentration <20 x 106/ml

Asthenozoospermia Fewer than 50% spermatozoa with

forward progression or fewer than
25% spermatozoa with rapid linear
progression

Teratozoospermia Fewer than 30% spermatozoa with

normal morphology

Oligoasthenoteratozoospermia Signifies disturbance of all three

variables (combination of only two
prefixes may also be used)

Azoospermia No spermatozoa in the ejaculate

Aspermia No ejaculate
Manajemen
1. Gangguan pada Ovarium
Anovulasi: tergantung penyebab (klasifikasi
WHO)
Clomiphene Citrate ± hCG
Gonadotropin
Induksi ovulasi + IUI
Hiperprolaktinemia (PRL > 25 ng/ml)
Bromocriptine
Macroadenoma: surgery
 Gangguan pada Ovarium
POF
Gn dosis tinggi (tidak begitu efektif)

Defek Fase Luteal

Berikan Progesterone selama fase luteal
 Induksi Ovulasi

Klomifen sitrat
Gonadotropin
 Klomifen Sitrat

o Biasanya diberikan pd psn anovulasi (WHO

grup II)
o 70% induction rate, ~40% pregnancy rate
o Dimulai pada hari ke-5 menstruasi (5 hari)
o Tdp efek antiestrogen
o Multifetal rates: 5-10%
 Gonadotropin
rFSH + rLH
Biasanya diberikan pd pasien WHO grup I, pd
WHO grup II dpt diberikan jk tjd resisten
klomifen sitrat
Monitor dg baik termasuk kadar estradiol
Angka kehamilan: 60-80%, lebih rendah pada
pasien PCOS
multifetal pregnancy rate: 10-15%
 2. Tuba Fallopii

Tuboplasty
IVF, ICSI
GIFT, ZIFT
IVF (In Vitro Fertilization)
Stages of
early
embryonic
development
ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection)
 MANAJEMEN
The primary diagnosis or indications for ART were as
follows:
•Tubal factor - 14.8%
•Male factor - 19%
•Endometriosis - 7.1%
•Ovulatory dysfunction - 5.8%
•Diminished ovarian reserve - 5%
•Unknown factor - 11.2%
•Other factors - 5.2%
•Multiple factors, female only - 12.7%
•Multiple factors, male and female - 18.2%
 3. Corpus
Asherman syndrome
Lisis adhesi dgn Histeroskopi
Fibroids
Myomectomy (hysteroscopic, laparoscopic, open)
Uterine anomalies (rarely need treatment)
 4. Serviks
Ulangi postkoital test
utk menyingkirkan
timing tes yg tidak tepat
Servisitis: antibiotika
Motilitas sperma <<<
(ASA)
Steroids?
IUI
5. Peritoneum (Endometriosis)
Lisis adhesi
GnRH-a + induksi ovulasi + IVF
 Male Factor
Hypogonadotrophism
hMG
GnRH
CC, hCG results poor
Varikokel
Ligasi/varikokelektomi
 Male Factor

Idiopathic oligospermia
Tidak ada treatment yg efektif
?IVF
Inseminasi donor sperma
 Unexplained Infertility
5-10% pasangan
Review tes2 sebelumnya utk mengetahui
validitasnya
Empiric treatment:
Induksi ovulasi
Antibiotika
IUI
Pertimbangkan IVF
Adopsi