LAPORAN KASUS

Oleh:
Mentariasih Maulida
Lantani Nafisah H
Prizka Putri Pahlawan
Ulima Larissa
Salsabila Ardhani

Preceptor:
dr. Halomoan Simon Tambunan, Sp.S, M.Si, Med

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT AHMAD YANI METRO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2019
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.N

Umur : 60 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : karyatani

Tanggal masuk : 23 april 2019

Tgl pemeriksaan : 23 april 2019

RIWAYAT PENYAKIT

KELUHAN UTAMA

• Penurunan kesadaran 1 hari smrs

KELUHAN TAMBAHAN

• Mual (-) muntah (-)

 Riwayat Penyakit Sekarang ( alloanamnesis)

Penurunan kesadaran 1 hari smrs

1 hari SMRS, pasien ditemukan tidak sadar

dan posisi sudah terjatuh dari tempat
tidur. Tidak ada riwayat trauma
sebelumnya. Merupakan kejadian
pertama kali.
Riwayat Penyakit Dahulu

• Hipertensi 5 tahun yll

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada riwayat penyakit keluarga

Riwayat Ekonomi Sosial

• cukup
 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENT
• Keadaan Umum : Tampak sakit berat
• Kesadaran : E2M3V2
• Tekanan Darah : 170/100 mmHg
• Nadi : 75 x/m
• Laju Nafas : 22 x/m
• Suhu : 36,8 0C
• Saturasi Oksigen : 98%
 STATUS GENERALIS

Kepala
• Kepala : Normocephal
• Rambut : Berwarna hitam, tidak mudah dicabut.
• Mata : anemis (-/-)
• Telinga : Normotia, Sekret/perdarahan (-/-)
• Hidung : Deviasi (-), epistaksis (-)
• Mulut : Sudut bibir tidak turun, sianosis (-), pucat (-)
• Lidah : Pucat (-), atrofi (-), deviasi (-)
 Cor
• Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra
• Perkusi : Batas jantung normal
• Auskultasi : BJ I-I regular, murmur (-), gallop (-)

PULMO
• Inspeksi : Simetris, lesi (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-), Fremitus taktil kanan=kiri
• Perkusi : Sonor (+/+)
• Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
• Inspeksi : Datar, masa (-), lesi (-)
• Auskultasi : BU (+) normal
• Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-/-)
• Perkusi : Timpani

Ekstremitas
• Superior : CRT < 2s, akral hangat, edema (-/-)
• Inferior : CRT < 2s, akral hangat, edema (-/-)
• Kesan : dalam batas normal
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS CN II
Tajam Penglihatan : sulit dinilai
Lapang Penglihatan : sulit dinilai
CN I
Tes Warna : sulit dinilai
Daya Penciuman Hidung : sulit
Fundus Oculi : Tidak dilakukan
dinilai

CN III, IV, VI
Kelopak Mata : Ptosis (-),
eksoftalmus (-)
CN V
Pupil
Diameter : 2 mm / 2 mm Sensibilitas : sulit dinilai
Bentuk : Bulat, tepi rata Motorik : sulit dinilai
Isokor/anisokor : Isokor Refleks kornea : +/+
Posisi : Central (+ / +) Refleks bersin : sulit dinilai
Refleks cahaya langsung : +/+
Refleks cahaya tidak langsung : +/+

Gerakan bola mata : sulit dinilai

 CN VII
Inspeksi wajah saat diam, mengerutkan
CN VIII dahi, menutup mata, meringis, tertawa :
Ketajaman pendengaran, Tinnitus, sulit dinilai
Nistagmus sulit dinilai Sensoris : sulit dinilai
:

CN XII CN IX dan X
Atropi : sulit dinilai • Suara bindeng/ nasal : sulit dinilai
Fasikulasi : sulit dinilai - Posisi Uvula : sulit dinilai
Deviasi : sulit dinilai - Refleks muntah : sulit dinilai
Disartria : sulit dinilai - Refleks batuk : sulit dinilai
- Peristaltik usus : Normal

CN XI
M. Trapezius : sulit dinilai
M. Sternocleidomastoideus : sulit dinilai
RANGSANG MENINGEAL

• Kaku Kuduk : (-)

• Kernig Test : (-)
• Brudzinsky I : (-)
• Brudzinsky II : (-)
 SISTEM MOTORIK
Superior Inferior
(Ka/Ki) (Ka/Ki)
Superior (Ka/Ki) Inferior (Ka/Ki) Refleks Patologis
+
+menuru  Hoffman Traumer -/-
menurun
Gerak n/ +  Chaddock -/-
/+
menurun
menurun  Babinsky -/-
Kekuatan Otot Sulit dinilai Sulit dinilai  Gordon -/-
Tonus +/+ +/+  Gonda -/-

Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi  Schaefer -/-

 Oppenheim -/-
Refleks Fisiologis
 Bicep -/-
Klonus -/- -/-
 Trisep -/-
 Pattela -/-
 Achiles -/-
 SUASANA SARAF OTONOM DAN EKSTEROSEPTIF DAN PROPIOSEPTIF
FUNGSI LUHUR
 Raba: Nyeri: Suhu: Posisi: Getar: Tekan dalam: sulit dinilai
 Miksi : + terpasang catheter urine
 Defekasi : -

 Fungsi Bahasa : sulit dinilai

 Fungsi Orientasi: sulit dinilai
 Fungsi Memori : sulit dinilai
 Fungsi Emosi : sulit dinilai

 Fungsi kognitif : sulit dinilai SENSIBILITAS DAN KOORDINASI

 Steriognosis :-
 Grafognosis :-

 Tes Tunjuk Hidung :-

 Tes Pronasi Supinasi :-
HASIL LABORATORIUM

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL

Hemoglobin 14,2 13,0 – 18,0 g/dL
Leukosit 12,90 4800 – 10.800 /μL
Eritrosit 5,79 4,7 – 6,1 juta/μL
Hematokrit 42,2 42 – 52 %
Trombosit 236.000 150.000 – 450.000 /μL
MCV 72,9 79 - 99 fL
MCH 24,5 27 – 31 pg
MCHC 33,6 30 – 35 g/dL
GDS 127 <140 mg/dL
Ureum 41,2 13 – 43 mg/dL
Creatinine 1,05 0,72 – 1,18 mg/dL
 Kesan:

Cortical infarct
lobus parietalis
sinistra disertai
transformasi
haemorrhagik
 DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : penurunan kesadaran, hemiparese dextra

Diagnosis Topik : lobus parietalis sinistra

Diagnosis Etiologi : stroke transformasi haemorrhagik
 Pemeriksaan Anjuran

Profil lipid
Asam urat
EKG
 TERAPI

Medikamentosa 
 IVFD NaCl 0,9% gtt 20/menit Non-medikamentosa 
 Inj. Citicolin 2x250 mg  Perbaiki jalan napas – pemberian
O2 3 l/m nasal canule
 Inj. Ranitidin 2X1
 Pemasangan catheter urine
 Kalnex 3X1  Pemasangan NGT
 Ceftriaxon 2 x1 gr
 Manitol inf 4x100cc
 Edukasi
Monitoring
• Tingkat kesadaran • Kontrol faktor risiko seperti
• Tanda tanda vital darah tinggi
• Penjelasan penyakit serta
prognosis
• Perawatan pasien sehari-hari
Tinjauan Pustaka
 DEFINISI

• Manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral baik fokal maupun

global yang berlangsung dengan cepat dan lebih dari 24 jam atau

berakhir dengan kematian tanpa ditemukan penyakit selain daripada

gangguan vaskular (WHO)

 ETIOLOGI
• TIA
• RIND
Infark otak • Emboli
• Trombosis

Perdarahan • intraserebral
intraserebral • subarakhnoid

• trombosis sinus dura, diseksi arteri karotis atau

Penyebab vertebralis, vaskulitis SSP, migren, kondisi
hiperkoagulasi, penyalahgunaan obat, kelainan
lain hematologis
 FAKTOR RISIKO
• Usia
Tidak dapat • Jenis kelamin pria
dimodifikasi • Ras dan hereditas • Hipertensi
• Faktor genetik
• Penyakit jantung

• Mayor
Mayor • Diabetes mellitus
• Polisitemia
• Pernah stroke
Dapat • Minor • Merokok
dimodifikasi

• Usia
• Jenis kelamin pria

Minor • Ras dan hereditas

• Faktor genetik
 GEJALA UMUM
Berdasarkan Lokasi
• Kelemahan atau kelumpuhan dari anggota badan
yang dipersarafi. Bagian sistem saraf pusat :
• Kesulitan menelan Kelemahan otot (hemiplegia), kaku, menurunnya fungsi
• Kehilangan kesadaran sensorik
• Nyeri kepala Batang otak( 12 saraf kranial):
• Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran menurun kemampuan membau, mengecap, mendengar,
• Penglihatan ganda. dan melihat parsial atau keseluruhan, refleks menurun,
• Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang ekspresi wajah terganggu, pernafasan dan detak jantung
tepat. terganggu, lidah lemah.
• Pergerakan yang tidak biasa. Cerebral cortex:
• Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih. afasia, apraxia, daya ingat menurun, hemineglect,
• Ketidakseimbangan dan terjatuh. kebingungan.
• Pingsan.
 Patofisiologi
• Penyumbatan Arteri Serebri Media

Penyumbatan arteri serebri media

1. Kelemahan otot
2. Spastisitas kontralateral
3. Kerusakan girus lateral precentralis dan postcentralis

1. Deviasi okular
2. Hemianopsia
3. Gangguan bicara motorik dan sensorik
4. Gangguan persepsi spasial
5. Apraksia
 Penyumbatan Arteri Serebri Anterior

Penyumbatan • Hemiparesis dan defisit sensoris

kontralateral
arteri serebri • Kesulitan berbicara
anterior • Apraksia pada lengan kiri

Penyumbatan
• Kerusakan sistem limbic  apatis
bilateral arteri
serebri anterior
Penyumbatan Arteri Serebri Posterior

Penyumbatan a. • Hemianopsia kontralateral

serebri posterior

Penyumbatan bilateral • Kebutaan

 Gejala
Gejala Stroke
Stroke Hemoragik
Hemoragik
Perdarahan Intraserebral Perdarahan Subarachanoid
• Onset yang hampir selalu timbul pada saat beraktivitas dan terkadang
• Sakit kepala, yang bisa tiba-tiba tidak seperti biasanya dan
terjadi saat pasien dalam keadaan tidur (hanya 3%).
berat (kadangkala disebut sakit kepala thunderclap).
• Gejala: sakit kepala dan muntah, kejang, penurunan kesadaran.
• Nyeri muka atau mata.
• Jenis-jenis perdarahan
• Perdarahan Putaminal • Penglihatan ganda.
• Perdarahan kaudatus

• Perdarahan talamik
• Kehilangan penglihatan sekelilingnya.
• Perdarahan substansia alba (perdarahan lobaris)
• Menyebabkan beberapa masalah serius lainnya :
• Perdarahan serebral
• Hidrosefalus
• Perdarahan mesensefalon
• Vasospasm
• Perdarahan pons
• Pecahan kedua
• Perdarahan medula oblongata
Algoritma Gajah Mada
• Penurunan kesadaran : -
• Nyeri kepala : -
• Refleks babinsky : -
 SIRIRIRAJ SCORE

• SSS diagnosa
Hal yang dinilai Nilai
• >1 : perdarahan serebral
• < -12: Infark serebral
Derajat kesadaran 0
sadar 1
• -1 smp 1 : diagnosa tidak pasti gunakan
kurva kemungkinan/ CT-Scan delirium , stupor 2
semikoma, koma
Muntah/nyeri kepala 0
SSS= (2.5 x derajat kesadaran) + (2x muntah) + dalam 2 jam 1
(2 x nyeri kepala ) + (0,1 x tekanan darah tidak
diastol) - (3x atheroma ) - 12 ya
Atheroma/ riwayat DM 0
- tidak ada 1
-1@>
 Pemeriksaan Fisik

 Cranial Nerve
 Motor Function
 Sensory Function
 Cerebellar Function
 Gait
 Deep tendon reflexes
 Language (expressive and receptive capabilities)
 Mental status and level of consciousness
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
• Pemeriksaan darah rutin
• Pemeriksaan kimia darah lengkap:
• Gula darah sewaktu
• Pemeriksaan hemostasis (darah lengkap)

Pemeriksaan Neurokardiologi
• Elektrokardiografi

Pemeriksaan Radiologi
• CT-Scan otak;
• MRI
• Foto toraks
 Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan darah rutin
• Pemeriksaan kimia darah lengkap:
Lab
• Gula darah sewaktu
• Pemeriksaan hemostasis (darah lengkap)

• CT-Scan otak;
Radiologi
• MRI
• Foto toraks

Neurokardiologi • Elektrokardiografi
 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan
Hiperakut
• Di Instalasi Rawat Darurat: Tindakan
resusitasi serebro-kardio-pulmonal.
• Oksigen 2 L/menit
• Cairan kristaloid/koloid; hindari
pemberian cairan dekstrosa atau salin
dalam H2O.
• Pemeriksaan CT scan otak,
elektrokardiografi, foto toraks, darah
perifer lengkap dan jumlah trombosit,
protrombin time/INR, APTT, glukosa
darah, kimia darah (termasuk elektrolit);
jika hipoksia, dilakukan analisis gas darah.
• Penjelasan ke keluarga
Akut
• Penanganan faktor-faktor etiologik
maupun penyulit.
• Tindakan terapi fisik, okupasi, wicara dan
psikologis serta telaah sosial untuk
membantu pemulihan pasien.
• Penjelasan, edukasi dan cara perawatan
kepada pasien dan keluarga.
Subakut
• Tindakan medis : Terapi kognitif, tingkah
laku, menelan, terapi wicara, dan bladder
training (termasuk terapi fisik).
• Penatalaksanaan khusus intensif pasca
stroke di rumah sakit.
• Terapi fase subakut:
• Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut
sebelumnya,
• Penatalaksanaan komplikasi,
• Restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan
pasien),yaitu fisioterapi, terapi wicara,
terapi kognitif, dan terapi okupasi,
• Prevensi sekunder
• Edukasi keluarga dan Discharge Planning
 STROKE ISKEMIK AKUT

1. tPA (tissue Plasminogen Activator) pada 3 jam pertama serangan

2. oksigen dan cairan harus cukup
3. Aspirin, 48 jam setelah serangan
4. Antihipertensi (pertimbangan: Tekanan Darah Pasien)
5. Pompa proton (Lansoprazol) untuk pasien yang ulkus petikum
6. Jika terjadi sumbatan diberikan Heparin
7. Neurotropik dan neurotransmitter lainnya (Pirazetam)
8. Istrirahat cukup selama seminggu, jika stress diberikan Alprazolam
9. Nutrisi yang sesuai dan diberikan obat Antikolesterol.
Medikamentosa pada Stroke Akut
Medikamentosa pada Stroke Akut
• Antihipertensi
Obat Dosis dan frekuensi
Nifedipin 10mg setiap 6 jam
Kaptopril 6,25-25 mg /8 jam
Clonidin 0,1-0,2/12 jam
Prazosin 1-2mg/8 jam
Minoxidil 5-20mg/12 jam
Labetalol 20-80mg/12 jam

• Anti Platelet: Aspirin, Dipiridamol, Tiklopidin, Klopidogrel

• Anti Koagulan: Heparin, Warfarin
• Trombolisis: Penggunaan trombolisis 0,9mg/kg iv pada 3 jam pertama serangan
menunjukkan ”excellent outcome” yaitu minimal disability dalam skala neurologi. Misalnya:
alteplase
Medikamentosa pada Stroke Akut

• Hiperlipidemik
• Golongan Statin
• Golongan Ezetimibe

• Hiperglikemik: (GDS harus diturunkan <180 mg/dL)

Kadar Glukosa (mg/dL) Insulin tiap 6 jam s.c

< 80 Tidak diberikan insulin

80-150 Tidak diberikan insulin

150-200 2 unit

201-250 4 unit

251-300 6 unit

301-350 8 unit

351-400 10 unit

> 400 12 unit

Stroke Hemoragik
Terapi Umum
• Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume
hematoma >30 mL, perdarahan intraventrikuler dengan
hidrosefalus, dan keadaan klinis cenderung memburuk.
• Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah
premorbid atau 15-20% bila tekanan sistolik >180 mmHg,
diastolik >120 mmHg, MAP >130 mmHg, dan volume hematoma
bertambah. Bila terdapat gagal jantung, tekanan darah harus
segera diturunkan dengan labetalol iv 10 mg (pemberian dalam 2
menit) sampai 20mg (pemberian dalam 10 menit) maksimum 300
mg; enalapril iv 0,625-1.25 mg per 6 jam; kaptopril 3 kali 6,25-25
mg per oral.
• Jika didapatkan tanda tekanan intrakranial meningkat, posisi
kepala dinaikkan 30˚, posisi kepala dan dada di satu bidang,
pemberian manitol (lihat penanganan stroke iskemik), dan
hiperventilasi (pCO2 20-35 mmHg).
• Penatalaksanaan umum sama dengan pada stroke iskemik, tukak
lambung diatasi dengan antagonis H2 parenteral, sukralfat, atau
inhibitor pompa proton; komplikasi saluran napas dicegah
dengan fisioterapi dan diobati dengan antibiotik spektrum luas.
Terapi Khusus
• Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang
bersifat vasodilator. Tindakan bedah
mempertimbangkan usia dan letak perdarahan
yaitu pada pasien yang kondisinya kian memburuk
dengan perdarahan serebelum berdiameter >3
cm3, hidrosefalus akut akibat perdarahan
intraventrikel atau serebelum, dilakukan VP-
shunting, dan perdarahan lobar >60 mL dengan
tanda peningkatan tekanan intrakranial akut dan
ancaman herniasi.
• Pada perdarahan subaraknoid, dapat digunakan
antagonis Kalsium (nimodipin) atau tindakan
bedah (ligasi, embolisasi, ekstirpasi, maupun
gamma knife) jika penyebabnya adalah aneurisma
atau malformasi arteri-vena (arteriovenous
malformation, AVM).
 Fisioterapi
• Terapi bicara untuk belajar kembali
berbicara dan menelan
• Terapi okupasi untuk mendapatkan
kembali ketangkasan lengan dan
tangan
• Terapi fisik untuk memperbaiki
kekuatan dan kemampuan berjalan,
dan
• Edukasi keluarga untuk memberikan
orientasi kepada mereka dalam
merawat orang yang mereka cintai di
rumah dan tantangan yang akan
mereka hadapi.
• Bed exercise
• Latihan duduk
• Latihan berdiri
• Latihan mobilisasi
• Latihan ADL (activity daily living)
• Latihan Positioning (Penempatan)
• Latihan mobilisasi
• Latihan pindah dari kursi roda ke
mobil
• Latihan berpakaian
• Latihan membaca
• Latihan mengucapkan huruf A,I,U,E,O
KOMPLIKASI
Komplikasi

Neurologis Non neurologis

• Nyeri kepala • Stress Ulcer
• Hiccup akibat kontraksi otot-otot • Pneumonia
diafragma.
• Gangguan fungsi menelan
• Aspirasi
• Transformasi infark menjadi • Infeksi Saluran Kemih
hemoragik • Dekubitus
• Hidrosefalus
• DVT
Prognosis ad vitam pada kasus ini dubia, hal ini dipengaruhi oleh keadaan
pasien pada saat datang yang masih dalam keadaan umum yang cukup
baik atau buruk

Prognosis ad fungsionam dubia ad malam dikarenakan sangat tergantung

dari ketelatenan pasien dalam menjalani fisioterapi dan mengontrol
tekanan darah. Namun, semakin bertambahnya usia jika lebih dari 45
tahun risikio kecacatan semakin bertambah.

Prognosis sanationam dubia ad malam dikarenakan penyakit stroke tidak

dapat sembuh sempurna, dan adanya faktor resiko hipertensi yang butuh
kesadaran dan perhatian dari pasien untuk mengontrolnya.
TERIMAKASIH