Tuberkulosis

ETIOLOGI TUBERCULOSIS INFEKSI

• Etiologi  M.tuberculosis Reaksi daya tahan tubuh 6-14 minggu setelah paparan, terdiri
dari 2 jenis reaksi :
• Penyebaran lewat air droplet
• Reaksi imunologi lokal  kuman TB masuk alveoli dan
• Tingkat penularan pasien BTA(+) 65%, BTA(-) kultur (+) ditangkap makrofag kemudian berlangsung reaksi antigen-
26%, kultur (-) Ro thorax (+) 17% antibody  lesi  bisa sembuh total maupun dormant
• Reaksi imunologi umum  delayed hypersensitivity (hasil
TAHAPAN PERJALANAN ILMIAH PENYAKIT Tuberkulin test menjadi positif)
PAPARAN SAKIT TB
Peluang peningkatan paparan dipengaruhi oleh : Faktor resiko menjadi sakit TB adalah :
• Jumlah kasus menular di masyarakat • Konsentrasi kuman terhirup
• Peluang kontak • Lama waktu sejak terinfeksi
• Tingkat daya tular dahak • Usia
• Intensitas batuk • Daya tahan tubuh seseorang (HIV/AIDS, malnutrisi)
• Kedekatan kontak MENINGGAL DUNIA
• Lama waktu kontak Faktor resiko kematian adalah keterlembatan diagnosis,
inadekuat obat, penyakit penyerta
• Faktor lingkungan : konsentrasi kuman di udara ~
ventilasi, sinar UV
UPAYA PENGENDALIAN TB  DOTS PENEMUAN PASIEN TB
(Directly Observed Treatment Short Course) Tahap awal penemuan pasien TB adalah mengenali gejalanya
yaitu :
5 komponen kunci DOTS yaitu :
• Batuk berdahak >2minggu
1. Komitmen politis  pendanaan
• Dahak bercampur darah
2. Penemuan kasus melalui pemeriksaan dahak mikroskopis
yang terjamin mutunya • Batuk darah
3. Pengobatan standar + supervise dan dukungan • Sesak nafas
4. {engelolaan dan ketersediaan OAT efektif • Badan lemas
5. Sistem monitoring, pencatatan, pelaporan yang mampu • Nafsu makan menurun
memberikan penilaian thd hasil pengobatan pasien dan
kinerja program • Berat badan menurun
• Malaise
The Genexpert test is a molecular test for TB which diagnoses • Berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik
TB by detecting the presence of TB bacteria, as well as testing • Demam meriang >1 bulan
for resistance to the drug Rifampicin.

PEMERIKSAAN DAHAK
Siapa saja bisa jadi PMO (Pengawas Menelan Obat)?
MIKROSKOPIS LANGSUNG
• Sebaiknya PMO adalah petugas kesehatan, misalnya Bidan di
Desa, Perawat, Pekarya, Sanitarian, Juru Immunisasi, dan Mengumpulkan 3 contoh uji dahak dalam dua hari kunjungan
lain lain. Bila tidak ada petugas kesehatan yang berurutan berupa dahak Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS)
memungkinkan, PMO dapat berasal dari kader kesehatan, BIAKAN
guru, anggota PPTI, PKK, atau tokoh masyarakat lainnya atau
anggota keluarga. Untuk menemukan bakteri M.tb
• Tidak dibenarkan mendiagnosis Tb hanya dengan Foto
thorax saja atau tuberculin saja.
• Diagnosis Tb  mikroskopis (BTA), kultur, rapid test.
• Dikatakan Tb bila minimal 1 dari 3 dahak BTA (+)
• Semua pasien Tb jangan lupa diedukasi terkait PPI (untuk
menurunkan resiko penularan)
• Terduga TB  orang yang memiliki gejala klinis
mendukung Tb
• Pasien TB berdasarkan konfirmasi pemeriksaan
bakteriologis (mikroskopis, biakan, rapid test), yang
termasuk di sini yaitu :
• TB paru BTA +
• TB paru hasil biakan M.Tb +
• TB paru rapid test +
• TB ekstraparu confirmed secara bakteriologis
• TB anak yg terdx dg px bakteriologis
• Pasien TB terdiagnosis klinis, termasuk di sini yaitu :
• BTA (–) dengan Ro thorax mendukung TB
• TB ekstraparu yg terdx secara klinis maupun lab dan
histoPA tanpa konfirmasi bakteriologis
• TB anak terdiagnosis dengan sistem skoring
KLASIFIKASI PASIEN TB
BERDASARKAN LOKASI ANATOMI PENYAKIT
A. TUBERKULOSIS PARU  parenkim paru
B. TB EKSTRA PARU  TB yg terjadi pada organ selain paru
seperti pleura, kelenjar limfe (termasuk limfadenitis Tb di
rongga dada atau efusi pleura tanpa gambaran radiologis yg
mendukung TB paru), abdomen, saluran kencing, kulit,
sendiri, meninges, tulang
Pasien yang menderita TB paru dan ekstra paru, atau milier,
tetap diklasifikasikan sebagai TB paru.
BERDASARKAN RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA
A. PASIEN BARU TB
Pasien yang belum pernah mendapat atau pernah <1 bulan OAT
B. PASIEN YANG PERNAH DIOBATI TB
Pasien yang sebelumnya pernah menelan OAT selama 1 bulan
atau lebih (>28 dosis), kemudian diklasifikasikan riwayat
pengobatan terakhirnya :
• Pasien kambuh
• Pasien yang diobati kembali setelah gagal
• Pasien yang diobati kembali setelah putus obat
C. PASIEN YANG RIW. OBAT SBLMNYA TDK DIKET
PASIEN KAMBUH
• Pasien yg pernah dinyatakan sembuh atau pengobatan
lengkap dan saat ini didx TB secara bakteriologis atau klinis
PASIEN YANG DIOBATI KEMBALI SETELAH GAGAL
• Pernah diobati dan dinyatakan gagal pada pengobatan terakhir
PASIEN YANG DIOBATI KEMBALI SETELAH PUTUS OBAT
BERDASARKAN HASIL PX UJI KEPEKAAN OBAT
MONO RESISTEN  thd salah satu jenis OAT 1st line
POLI RESISTEN  >1 jenis OAT 1st line selain kombinasi Isoniazid
dan Rifampisin (H+R), eg : RE, HE
MULTI DRUG RESISTEN  thd isoniazid (H) dan rifampisin (R)
secara bersamaan, with or without other drug, e.g RHE, RHSE
EXTENSIVE DRUG RESISTEN  TB MDR yang juga resisten thd
salah satu OAT golongan fluorokuinolon dan minimal salah satu
OAT 2nd line jenis suntikan (kanamisin, kapreomisin, amikasin)
RESISTAN RIFAMPISIN
BERDASARKAN STATUS HIV
PASIEN TB DENGAN HIV +  HIV + sebelumnya atau sedang
mendapat ARV atau HIV + saat diagnosis TB
PASIEN TB DENGAN HIV -
TAHAPAN PENGOBATAN TB
• TAHAP AWAL
• Obat tiap hari selama 2 bulan
• Tujuan :
• Menurunkan jumlah kuman dalam tubuh
• Meminimalisir pengaruh dari sebagian kecil
kuman yg mungkin sudah resisten sebelum
mendapat pengobatan
• TAHAP LANJUTAN
• Tujuan : membunuh sisa kuman yang masih ada dan
mencegah kambuh
PANDUAN OAT DI INDONESIA

2(HRZE)/4(HR)3 Pasien baru

KATEGORI 1 

KATEGORI 2  Pengobatan
2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3
ulang

KATEGORI ANAK  2(HRZ)/4(HR) atau 2HRZA(S)/4-10HR

OBAT UNTUK TB RESISTEN OBAT  OAT lini 2 yaitu

kanamisin, kapreomisin levofloxacin, etionamide,
sikloserin, moksifloksasin, PAS, lini 1 yaitu pirazinamid dan
etambutol

Kombipak  asumsi BB 60kg

BB diukur tiap
bulan dan obat
disesuaikan
perubahan BB
PEMANTAUAN PENGOBATAN TB
• Memakai pemeriksaan mikroskopis (BTA) > radiologis
• Diperiksa dua contoh uji dahak (sewaktu dan pagi)  negative
bila keduanya negatif
• Pada semua pasien TB BTA (+) pemeriksaan dahak ulang
dilakukan bulan ke-5. Bila hasil negatif  dilanjutkan hingga
seluruh dosis pengobatan selesai dan px dahak kembali di akhir
pengobatan.
• Kapan cek ulang dahak setelah diagnosis tegak dan mulai OAT?
• PASIEN BARU :
• Akhir bulan 2, 5, 6
• Akhir bulan 3 hanya jika di akhir bulan 2 BTA +
• PASIEN PENGULANGAN OBAT
• Akhir bulan 3, 5, 8
• Kapan lakukan cek kepekaan dan biakan?
• PASIEN BARU
• Akhir bulan 3 (jika BTA positif)
• PASIEN PENGULANGAN OBAT
• Akhir bulan 3
A. TINDAK LANJUT BERDASARKAN HASIL PX DAHAK di B. TINDAK LANJUT BERDASARKAN HASIL PX
AKHIR TAHAP AWAL : DAHAK DI AKHIR BULAN 5
HASIL NEGATIF HASIL NEGATIF  lanjut sampai selesai
• Berikan dosis tahap lanjutan HASIL POSITIF
• Lakukan px ulang dahak di bulan 5 dan akhir • pengobatan dinyatakan GAGAL dan TERDUGA
PASIEN TB-MDR
HASIL POSITIF
• Uji kepekaan obat atau rujuk
PASIEN BARU (kategori 1)
PASIEN BARU
• Cek compliance!
• Dinyatakan GAGAL. Bila tdk bs uji kepekaan atau
• Dosis tahap lanjutan (tanpa OAT sisipan), periksa ulang rujuk  berikan OAT kategori 2 dari awal
dahak setelah 1 bulan tahap lanjutan. Kalau tetap positif
 uji kepekaan obat. Kalau ga bisa  obat lanjut aja PASIEN PENGOBATAN ULANG
sampai akhir bulan 5
• Dinyatakan GAGAL. Tdk bisa uji kepekaan atau
rujuk  edukasi kepatuhan PPI
PASIEN PENGOBATAN ULANG (kategori 2)
• Cek compliance!
• Pasien dinyatakan sebagai terduga pasien TB-MDR
• Periksa Uji Kepekaan Obat atau rujuk ke RS Pusat Rujukan
TB-MDR
• Kalau gabisa uji kepekaan obat dan rujuk  berikan OAT
tahap lanjutan dan periksa dahak ulang di akhir bulan ke
5
HASIL PENGOBATAN TB PENGOBATAN TB PADA KONDISI KHUSUS
SEMBUH : KEHAMILAN
• bakteriologis + di awal  pengobatan  - di 1 bulan • Hampir semua OAT aman untuk kehamilan, kecuali
terakhir  - di akhir golongan Aminoglikosida seperti streptomisin atau
PENGOBATAN LENGKAP : kanamisin  ototoksik pada bayi, menembus barrier
• menyelesaikan pengobatan lengkap  1 bulan terakhir placenta.
(-), tdk ada bukti di akhir • Piridoksin 50 mg/hari dianjurkan pada ibu hamil yang
GAGAL : mendapatkan pengobatan TB
• Dahak tetap (+), atau • Vitamin K 10mg/hari juga dianjurkan apabila Rifampisin
• kembali (+) bulan >5 selama pengobatan, atau digunakan pada trimester 3 kehamilan menjelang
partus.
• kapan saja bila selama pengobatan ada resistensi OAT
IBU MENYUSUI DAN BAYINYA
MENINGGAL
• Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui
• Oleh sebab apapun sebelum mulai atau sedang dalam
pengobatan • Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan kepada
PUTUS OBAT (loss to follow up) bayi tersebut sesuai dengan berat badannya
• Tidak memulai pengobatan atau putus selama >2 bulan PENGGUNA KONTRASEPSI
terus menerus • Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal
TIDAK DIEVALUASI (pil KB, suntikan KB, susukKB)  menurunkan efektifitas
• Tdk tahu hasil akhir pengobatan ec pindah keluar kota • Sebaiknya mengggunakan kontrasepsi non-hormonal.
(misal)
HEPATITIS AKUT atau KLINIS IKTERIK  tunda dan rujuk
• Dapat diberikan OAT :
• Pembawa virus hepatitis
• Riwayat penyakit hepatitis akut
• Pecandu alkohol
HEPATITIS KRONIS
• LFT sebelum mulai >3X 
• 2 obat yang hepatotoksik : 2 HRSE / 6 HR 9 HRE
• 1 obat yang hepatotoksik : 2 HES / 10 HE
• Tanpa obat yang hepatotoksik : 18-24 SE ditambah
salah satu golongan fluorokuinolon (Cipro tidak
direkomendasikan karena potensinya sangat lemah)
DM
• Kadar gula darah tidak terkontrol  lama pengobatan
sampai 9 bulan
• Etambutol  pasien DM sering mengalami komplikasi
kelainan pada mata
• Rifampisin  mengurangi efektivitas obat oral anti
diabetes (sulfonilurea) sehingga dosisnya perlu
ditingkatkan
• Perlu pengawasan sesudah pengobatan selesai untuk
mendeteksi dini bila terjadi kekambuhan
Kapan pasien TB mendapat kortikosteroid?
• Meningitis TB dengan gangguan kesadaran dan dampak
neurologis
• TB milier dengan atau tanpa meningitis
• Efusi pleura dengan gangguan pernafasan berat atau efusi
pericardial
• Laringitis dengan obstruksi saluran nafas bagian atas
• TB saluran kencing (mencegah penyempitan ureter)
• Pembesaran kelenjar getah bening dengan penekanan
pada bronkus atau pembuluh darah.
• Hipersensitivitas berat terhadap OAT.
• IRIS ( Immune Response Inflammatory Syndrome )
Dosis dan lamanya pemberian kortikosteroid tergantung dari
berat dan ringannya keluhan serta respon klinis.
Predinisolon (per oral):
• Anak: 2 mg / kg BB, sekali sehari pada pagi hari
• Dewasa: 30 – 60 mg, sekali sehari pada pagi hari
Apabila pengobatan diberikan >4 minggu  dosis diturunkan
secara bertahap (tappering off).
TB RESISTEN OBAT
TERDUGA RESISTEN OBAT
1. Gagal pengobatan kategori 2
2. Pengobatan kategori 2 yang tidak konversi
setelah 3 bulan pengobatan
3. Riwayat pengobatan TB yg tidak standar serta
menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini
kedua minimal 1 bulan
4. Pengobatan kategori 1 yang gagal
5. Pengobatan kategori 1 yang tetap positif setelah
3 bulan pengobatan
6. Kasus relaps kategori 1 dan 2
7. Pasien kembali setelah loss to follow up
8. Terduga TB yang mempunyai kontak erat dengan
pasien TB MDR
9. Pasien koinfeksi TB HIV tidak respon OAT

DIAGNOSIS RESISTEN OBAT

• Rapid test  Gen eXpert (untuk R) dan LPA (untuk
R dan H)
• Konvensional  LJ dan MGIT
KOINFEKSI TB-HIV
• Semua pasien TB ditawarkan untuk melakukan
pemeriksaan diagnosis HIV tanpa melihat faktor resiko.
• Semua pasien koinfeksi TB-HIV sesegera mungkin dilakukan
inisiasi ART tanpa menilai jumlah CD4, setelah pengobatan
TB dapat ditoleransi.
• Semua pasien koinfeksi TB-HIV diberikan pengobatan
pencegahan dengan kotrimoksasol (PPK) tanpa menilai
jumlah CD4.
• Dx TB pada ODHA  Rapid Test TB (Xpert MTB/Rif)
• PP-INH hanya diberikan pada ODHA yg tdk terbukti TB aktif
dan tdk ada kontraindikasi
DIAGNOSIS TB PADA ODHA
• Gejala tdk spesifik : demam, penurunan BB signifikan,
gejala organ yg terkena (ekstraparu)
• Penegakan diagnosis TB : pemeriksaan mikroskopis dahak
namun pada ODHA dengan TB seringkali diperoleh hasil
dahak BTA negatif.
• Di samping itu, pada ODHA sering dijumpai TB ekstraparu di
mana diagnosisnya sulit ditegakkan karena harus didasarkan
pada hasil pemeriksaan klinis, bakteriologi dan atau
histologi yang didapat dari tempat lesi.
Perlu diperhatikan pada alur diagnosis TB pada ODHA, antara
lain:
PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS LANGSUNG
• Dahak SPS  >1 + positif TB
PEMERIKSAAN TES CEPAT XPERT MTB/RIF
• Xpert MTB/Rif, tes ini juga bisa untuk deteksi resistensi thd
R
PEMERIKSAAN BIAKAN DAHAK
PEMBERIAN ANTIBIOTIK SEBAGAI ALAT BANTU DIAGNOSIS
TIDAK DIREKOMENDASI LAGI
• Namun antibiotik perlu diberikan pada ODHA dengan IO
yang mungkin disebabkan oleh infeksi bakteri lain
bersama atau tanpa M.tuberculosis.
• Jadi, maksud pemberian antibiotic tersebut bukanlah
sebagai alat bantu diagnosis TB tetapi sebagai pengobatan
infeksi bakteri lain. Jangan menggunakan antibiotik
golongan fluorokuinolon karena memberikan respons
terhadap M.tuberculosis dan dapat memicu terjadinya
resistensi terhadap obat tersebut.
PEMERIKSAAN FOTO TORAKS
• Gambaran foto toraks pada ODHA umumnya tidak spesifik
terutama pada stadium lanjut.
PENGOBATAN TB PADA ODHA DAN INISIASI DINI ART PENGOBATAN PENCEGAHAN DENGAN ISONIAZID (PP-INH)
~TB
• Kematian ODHA + TB Paru dengan BTA negative dan TB
ekstraparu lebih tinggi karena lebih imunosupresi Bertujuan untuk mencegah TB aktif pada ODHA
dibandingkan ODHA dengan BTA positif
Jika pada ODHA tdk terbukti TB dan tdk ada kontraindikasi
• TB-ART mendahulukan pengobatan TB untuk mengurangi  INH 300mg/hari dan B6 25mg/hari 180 dosis atau 7
angka kesakitan dan kematian bulan
• Pengobatan ARV dimulai segera dalam waktu 2-8 minggu
pertama setelah dimulai pengobatan TB
PENGOBATAN PENCEGAHAN DENGAN KOTRIMOKSAZOL
• Rujuk pasien bila mau mulai pengobatan TB dan sedang (PPK) ~infeksi oportunistik
dalam pengobatan ARV
Bertujuan untuk mengurangi angka kesakitan dan kematian
• Bila pasien TB didapati HIV positif, unit DOTS merujuk pada ODHA dengan atau tanpa TB akibat IO
untuk mulai ARV
Dapat diberikan di unit DOTS atau PDP
• Edukasi compliance!
• Pengobatan ARV diberikan di faskes yang mampu
memberikan tatalaksana komplikasi terkait HIV
• Pengobatan TB bisa di unit DOTS terpisah
• Bila pasien telah stabil (sudah tidak dijumpai reaksi atau
ESO)  dapat dirujuk kembali ke PKM untuk meneruskan
OAT sedangkan ARV tetap diberikan oleh unit HIV