PRENATAL DIAGNOSIS

Dr. dr. Lydia Pratanu, MS

Kriteria penting untuk pelaksanaan
Prenatal Diagnosis

 Safety

 Accuracy

 Identification of at risk population

 Quality control

 Diagnostic limitation
SAFETY
 Keamanan prosedur ini bergantung pada keahlian
dan pengalaman operator dalam melaksanakan
teknik ini
 Maternal and fetal morbidity
Dibandingkan dengan standar di populasi ; dengan
kondisi yang sama
 Fetal loss rates
Fetal loss segera setelah tindakan maupun dalam
jangka panjang; dibandingkan dengan standar low
rates yang ada di populasi
Accuracy and identification of at-
risk population
 Accuracy menuntut operator tahu dan menyadari
keterbatasan teknik tersebut, termasuk hasil false
positive dan false negative yang dapat terjadi
 Identification of at-risk population:
Sebelum mengusulkan suatu tindakan prenatal tes yang
invasif, sebaiknya mulai dengan yang non invasif, seperti
tes skrining untuk seluruh wanita hamil pada populasi
tertentu (yang berisiko).
Prenatal test yang invasif dan spesifik hanya ditujukan
pada kasus yang betul2 berisiko (defined risk); mis: fetal
karyotyping untuk wanita hamil >35 tahun
Quality control and diagnostic
limitations
 Quality control sangat penting, termasuk
pregnancy outcome dan perkembangan standar
teknik tindakan dan laboratoriumnya
 Diagnostic limitations
Mengusulkan suatu pemeriksaan prenatal mungkin tidak
selalu tepat.
Mis: Pengampilan sampel jaringan mungkin mudah
pelaksanaannya; tetapi proses analysis di laboratorium
mungkin tidak selalu berhasil (sel-sel sedikit, sequencing
a very large gene in fetal DNA)
DIAGNOSTIC TECHNIQUES
 ULTRASONOGRAFI

Pemeriksaan prenatal pertama yang diperkenalkan pada 1972

untuk anensefali. Sejak itu, hampir semua kelainan struktur fetus
dapat di diagnosis dengan teknik ini.
 USG dapat dimanfaatkan sebagai prosedur skrining, untuk

fetal viability, growth, deteksi anomali fetal. Waktu terbaik

untuk skrining diagnostik adalah 16-18 minggu
 Detailed USG hanya dikerjakan bila ada risiko kelainan spesifik

 Investigasi lanjutan yang lebih detail, seperti fetal

karyotyping; kadang-kadang terjadi, karena pada USG

ditemukan kecurigaan suatu fetal features yang khas: mis:
nuchal translucency, hygroma coli
ULTRASONOGRAFI
ULTRASONOGRAFI

 Prenatal
Diagnosis of an
abnormal Right
Coronary
DETAILED SCAN USG
DETAILED SCAN USG

Detailed scan
dengan
catarract
pada lensa
mata bayi
 DOPPLER ANALYSIS
Digunakan untuk menganalisis aliran darah (blood
flow) pada sirkulasi umbilikal dan plasenta fetal (Fetal
umbilical and placental circulation).
Fetal cardiac pathology dapat diketahui dari fetal blood
flow patterns dengan Doppler analysis ini
 Kehamilan normal
Cord circulation and placenta adalah high flow dengan
low resistance
 Kehamilan dengan IUGR
Placental blood flow mungkin abnormal dengan high
resistance
FETAL DOPPLER
 Chorion Villus Sampling (CVS)

 Pemeriksaan prenatal pada trimester satu

 Dikerjakan rutin (di LN) pada minggu 9-12
 Metode transcervical atau transabdominal biopsy pada
developing placenta (the chorionic villi)
 Menggunakan flexible catheter atau jarum
 Pertama kali diperkenalkan pada 1960an; tetapi CVS
menjadi lebih berkembang setelah keberadaan USG (1972)
 Uses of ultrasound in pregnancy
TRIMESTER USES
First Dating of pregnancy
Investigating bleeding
Determining viability of fetus
Second Determining presence of twins
Determining placental position
Screening for fetal anomalies
Aiding procedures (e.g. CVS)
Screening for suspected fetal anomalies
Checking high-risk situations (e.g. a family history of structural abnormalities or
maternal disease associated with an increased risk for fetal anomalies
Third Measuring interval growth
Determining fetal size and positioning
Screening for suspected fetal anomaly
Chorion villus biopsy - transcervical
 CVS
1. Proses diferensiasi chorion menjadi chorion
frondosum, yang menjadi bagian dari plasenta dan
dibiopsi pada tindakan cvs, dan chorion laeve yang
akan menjadi bagian dari fetal membrane
2. Frondosum sangat aktif bermitosis; villi berasal dari 3
different cell lineages: polar trophectoderm, extra
embryonic mesiderm dan primitive embryonic streak
3. Kedua extra embryonic mesiderm dan embryo
proper berasal dari inner cell mass, tetapi hanya
sebagian kecil dari inner cell mass yang kemudian
menjadi progenitor janin
Fetal features associated with an increased risk
of abnormalities

Feature Abnormality

Large placenta Triploidy

Hydrops fetalis
Thalassemia
Early growth retardation Trisomies
Triploidy
Abnormality of body shape
“Lemon sign” of brain Neural tube defect
Talipes Neurologic problems
Trisomies
Clefting of lip and palate Trisomies or triploidy
Nuchal skin thickening Turner syndrome
Down Syndrome
 CVS
 Sampel jaringan:
 Direct culture/ short-term culture: sampel berasal
dari lapisan trophectoderm
 Long-term culture: sel-sel berasal dari
extraembryonic dan embryonic mesoderm
lineages
 Hasil analisa kromosom CVS:
 Biasanya membutuhkan 2 minggu (karena
prosedur kultur)
 Pemeriksaan biokimiawi dan molekuler masih
terbatas aplikasinya
 KOMPLIKASI CVS
 Perdarahan:
Sekitar 40% wanita yang menjalani cvs akan alami perdarahan
minor, karena biopsi dilakukan pada area yang mengandung
banyak pembuluh darah
 Abortus spontan:
Risiko abortus spontan adalah 1% bila dilakukan oleh operator
yang skillful dan berpengalaman
 Kontaminasi maternal:
Bila sampel tidak dibersihkan dan dianalisis dengan teliti, maka sel
maternal dapat terdiagnosis pada long-term culture dan
menimbulkan positif semu
 KOMPLIKASI CVS

 Confined chorionic mosaicism

 Adalah dichotomy antara kromosom di embrio dan di
plasenta. Didapatkan pada 2% dari cvs
 Mosaicism mungkin berasal dari early development
karena non-disjunction, anaphase lag atau structural
rearrangement, menghasilkan baik normal diploid
maupun aneuploidy cell line
 Bila terjadi mutasi pada trofoblast atau extraembryonic
mesoderm progenitor, mosaicism akan terjadi pada
plasenta dan tidak pada fetus
 KOMPLIKASI CVS
 Confined chorionic mosaicism
 Bila terjadi CCM, maka amniosentesis perlu dilakukan untuk
konfirmasi mosaicismnya
 Bila fetal karyotip normal, maka biasanya bayi akan normal.
Beberapa dapat mengalami IUGR sampai perinatal death.
Biasanya ini disebabkan oleh CCM atau UPD
 Transverse limb malformation
 CVS dapat dilakukan lebih awal dari 9 minggu; tetapi dapat
risiko malformasi pada extremitas embrio sangat besar.
Kemungkinan karena ada vaskularisasi yang terganggu.
 Disebutkan risiko limb malformation adalah 1/1000
tindakan
 AMNIOCENTESIS

 Adalah tindakan aspirasi cairan amnion dengan jarum

halus spinal per abdominal (15-20 ml)
 Diindikasikan untuk pemeriksaan cell culture, fetal
markers seperti AFP
 Dikerjakan pada usia gestasi 15-17 minggu; atau dapat
sampai 20 minggu
 Hasil kultur sel membutuhkan 2-4 minggu, tergantung
teknik kultur yang dipakai
AMNIOCENTESIS
 KOMPLIKASI AMNIOCENTESIS

Komplikasi:
 Failure to aspirate: dapat disebabkan karena kontraksi
uterus
 Komplikasi maternal: amniotic fluid leakage atau
spotting (biasanya tidak berlangsung lama)
 Risiko fetal loss: 0,5%
 Fetal injury: dapat dikatakan sangat kecil
kemungkinannya, karena guidance USG
 CORDOCENTESIS (PUBS)
Pertama kali dikerjakan untuk menganalisis hal-hal yang tidak
dapat dikerjakan pada cvs dan amniosentesis. Dengan
berkembangnya teknologi USG, maka Cordosentesis lebih luas
aplikasinya
Teknik: mengaspirasi darah janin dari vena umbilikal perkutaneus
dari perut ibu dengan guidance USG
 Dapat dikerjakan pada usia gestasi >26 minggu sampai aterm
 Aspirasi darah biasanya 0,5-1 ml dan sampel segera dicek, apakah
berasal dari janin atau bukan (analisa HbF)
 Analisa kromosom biasanya memerlukan 5-7 hari
 Fetal blood dapat juga untuk skrining hemoglobinopati, virus dan
bakteri; namun biasanya memerlukan volume darah yang lebih
banyak
CORDOCENTESIS (PUBS)
 KOMPLIKASI CORDOCENTESIS
 Fetal loss rates:
 Dapat mencapai 2% pada center2 yang terkemuka
 Bila fetus memang sudah bermasalah, mis: IUGR, maka risiko fetal
loss dapat mencapai 5%
 Pada kasus-kasus tertentu, kadang-kadang fasilitas emergency
delivery harus dipersiapkan, untuk mengantisipasi early labor
 Fetal bleeding:
 Biasanya berasal dari daerah dimana aspirasi dilakukan, dan
berlangsung sekitar 1 – 2 menit; bukan suatu major problem, namun
harus dimonitor
 Fetal bradycardia:
 Biasanya terjadi sebagai akibat vascular spasm; biasanya hanya
berlangsung singkat, segera setelah tindakan PUBS atau beberapa
waktu setelahnya
 MATERNAL SERUM SCREENING
Basic method adalah penggunaan unique fetal markers,
protein, yang diproduksi oleh fetus pada masa gestasi awal
yang dapat dideteksi pada level tertentu pada serum darah ibu
hamil
 AFP:

 Adalah plasma protein utama pada early fetal life,

nantinya akan diganti oleh albumin.
 AFP dapat dideteksi pada darah fetal, cairan amnion dan
serum maternal
 Maternal serum level meningkat selama hamil, dimana
pada cairan amnion menurun. Serum level ini sangat
tergantung pada usia gestasi
 MATERNAL SERUM SCREENING
 Neural tube dan abdominal wall defect pada fetus bisa menyebabkan
kebocoran fetal serum ke dalam cairan amnion. AFP juga meningkat dalam
serum maternal dalam kondisi ini.
 Kadar maternal serum AFP yang rendah berhubungan dengan Down

Syndrome pada fetus

 Unconjugated estriol (uE3)
 Kadar dalam serum maternal meningkat selama kehamilan.
 Kehamilan dengan fetus Sindrom Down menunjukkan kadar uE3 yang
sangat rendah pada trimester kedua
 Human Chorionic Gonadotropin (hCG)
 Berasal dari plasenta, kadarnya menurun tajam pada gestasi 10-20 minggu.

 Pada fetus dengan Sindrom Down, kadarnya meningkat. hCG mungkin

merupakan marker terbaik untuk mendeteksi suatu Sindrom Down

 Maternal serum Triple Screening Result

Condition MSAFP uE3 hCG

Down syndrome
Trisomy 18
Turner syndrome
 TRIPLE SCREENING
 Mengkombinasikan maternal serum AFP. uE3 dan hCG
 Dipakai secara luas sebagai skrining prenatal (lihat tabel)
 Triple screen harus memenuhi kriteria berikut:
 Setiap hasil triple screen positif harus diikuti dengan prosedur
amniosentesis untuk konfirmasi
 Hanya dilakukan pada kasus-kasus yang berisiko; bukan pada general
population
 Mengingat adanya positif semu/ negatif semu, maka triple screen
harus diusulkan dengan kondisi:
 Education of health professional and the patient

 Quality control procedures in laboratories

 Adequate counseling for the patient before the procedure

 TRIPLE SCREENING
After an abnormal result:
Bila hasil abnormal, maka konseling genetik,
ketersediaan tindakan detailed USG, amniosentesis
dan fetal karyotyping harus ada

Other related issues:

Pada keadaan ibu dengan Diabetes atau obesitas,
kadar serum marker dapat memberikan hasil yang
tidak akurat
 COUNSELING PROCESS
Dengan makin berkembangnya aplikasi dignosis prenatal, maka
systematic approach perlu dilakukan, sbb:
Parental age:
 Age related risks for chromosome anomalies
 Offered to women >35 y.o and paternal age of >45 y.o

Race and ethnic background :

 Kelainan genetik tertentu berkaitan dengan single gene
abnormality
 Mis: Asia tenggara dan India: a dan b-Talasemia  skrining
talasemia dan elektroforese Hb
Obstetric history:
 Abortus berulang tanpa sebab yang jelas
 Kelainan kongenital pada anak sebelumnya
 COUNSELING PROCESS
Maternal Health history
 Diabetes mellitus

 DM type 1: risiko 2-3x untuk cacat bawaan mayor, limb,

cardiac, dan NTD
 Epilepsy
Obat2 antikejang berkaitan dengan risiko craniofacial dan
cardiac abnormality
 Maternal myotonic dystrophy
Bila ibu dan fetus sama-sama menderita myotonic dystrophy,
maka risiko polyhydramnion dan kesulitan partus normal
INDIKASI PRENATAL DIAGNOSIS
TEST INDICATIONS

Fetal karyotype Maternal age> 35 years at time of delivery

Previous stillbirth or livebirth with chromosome abnormality
Parental translocation or chromosome abnormality
Fetal ultrasound abnormality suggestive of chromosome abnormality
Low MSAFP
Amniotic fluid or maternal Previous pregnancy with NTD
serum AFP
Maternal DM
Maternal use of Sodium valproate
Ultrasound finding suggestive of open fetal defect
Fetal blood sampling USG abnormality suggestive chromosome abnormality
Hemoglobinopati atau immune deficiencies
Diagnosis of fetal infection
Detailed ultrasound Raised MSAFP at 16-18 weeks of gestation
Past history of child with structural malformation
Patient affected with, or having family history of, tructural
malformation
Patient affected by medical disorder associated with increased risk for
fetal structural malformation
Environmental exposure associated with increased risk of structural
malformation in fetus
 Risks of prenatal diagnostic techniques

TECHNIQUE TIME PERFOMED RISKS

Ultrasound Throughout pregnancy None known
Chorionic villus sampling <9 weeks Possible transverse lim
abnormalities
Chrorionic villus sampling >9weeks Loss risk = 1.0%
Amniocentesis 13 – 14 weeks Loss risk = 0.5%
Amniocentesis 15 – 17 weeks Loss risk = 0.5%
Fetal blood sampling >17 weeks Loss risk = 2.0%
Doppler Throughout pregnancy None known
COUNSELING PROCESS: Abnormal fetus
Review existing information
 Riwayat kehamilan, hasil scan dan USG yang abnormal, dan
informasi lain yang berkaitan
Initial counseling of the family
 Pasien harus datang berdua/ suami-isteri jika memungkinkan

Review of pregnancy options and discussion other services

 Bila perlu opsi-opsi seperti tim bedah janin, atau seorang fetus
interventionist, sebaiknya dipertimbangkan
Review of pregnancy outcome
 Bila diperlukan, fetal autopsy dan detail patologi yang ditemukan
perlu dicatat dan disampaikan
 Bila recurrent risks bisa disimpulkan, maka pasien dibantu untuk
merencanakan kehamilan yad