PBM

Nama : Ny. NMS

Umur : 17 tahun
MRS : 28 Oktober 2018 (pukul 17.00 WITA)
Alamat : Rote
MR : 501582
 ANAMNESIS
Pasien rujukan dari RSUD Ba’a dengan diagnosa mola hidatidosa dan
anemia ringan. Pasien mengatakan bahwa perutnya terasa nyeri bila
ditekan. Sebelumnya di RSUD Ba’a, pasien sempat mengalami mual
dan muntah yang dialami sejak 2 bulan terakhir. Namun saat tiba di
RSU.Prof. W.Z Johannes, pasien sudah tidak lagi merasakan mual dan
muntah.
Keluar cairan (-), lendir dan darah (-) dari jalan lahir. Nyeri kepala (-),
mual dan muntah (-), penglihatan kabur (-). Makan dan minum baik.
BAB dan BAK normal.
RPD :
Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, DM, maupun Asma
Riwayat Keluarga:
HT(-), DM (-) Asma (-)
• Riwayat pengobatan:
Di RSUD Ba’a, pasien mendapatkan pengobatan
berupa injeksi Ondancentron 3x4 mg IV dan
injeksi ranitidin 2x50 mg IV
 RIWAYAT OBSTETRI
HPHT : 09/08/2018
TP : 16/05/2019
UK : 11 - 12 mgg
ANC : hanya 1 kali di dr. SpOG
Imunisasi : (-)
Kontrasepsi : (-)
Menarche : 15 tahun
Siklus/lama : 30 hari/5 hari
 Riwayat Persalinan
1. Hamil ini
 PEMERIKSAAN FISIK
KESADARAN : CM
GCS : E4V5M6
TTV :
TD : 120/70 mmHg
S : 36,8 °C
N : 82 x/Menit
RR : 20 x/menit
MATA : CA (-/-), SI (-/-)
LEHER : Pembesaran KGB (-)
THORAKS : COR : S1 S2 TUNGGAL REGULAR , gallop (-)
murmur (-)
PULMO : VESIKULER (+/+), Rh (-/-), Whz (-/-)
ABDOMEN :
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : BU (+), kesan normal
• Leopold 1 : TFU 1 jari dibawah pusat
• Leopold 2 : Tidak teraba bagian janin
• Leopold 3 : Tidak teraba bagian janin
• Leopold 4 : Tidak teraba bagian janin
• HIS (-)
• DJJ (-)
GENITALIA
PPV (-)

EKSTREMITAS: akral hangat, CRT<2 detik, edema

- -
- -
 Laboratorium 20/10/18
Darah Lengkap Na 131 mmol/L
HB: 9,3 g/dL (L) K 4,1 mmol/L
RBC: 3,60 x 10^6/uL Cl 100 mmol/L
HT: 28,3 % Ca 0,960 mmol/L
WBC : 7,31 x 10^3/uL Serologi
PLT : 200x 10^3/uL HbsAg Rapid Test Non Reaktif
GDS 85 mg/dL Imunologi
BUN 8,0 mg/dL HIV One Step Non Reaktif
Kreatinin 0,76 mg/dL
 Urine lengkap 20/10/2018
• Warna kuning
• Kejernihan Jernih
• Leukosit esterase
negatif
• Protein negatif
• Keton negatif
• Darah 2+
Diagnosis :
Suspek Mola hidatidosa
Planning:
Observasi Keluhan dan TTV
IVFD RL 500 cc 20 tpm
Rencana periksa β-HCG kuantitatif
Rencana USG
 Keadaan Pagi (29/10/2018)
• 06.00
S : Tidak ada keluhan
O : TD: 110/70 mmHg, N: 81 x/m, S: 36,4oC, RR:
18x/m
A : Suspek Mola hidatidosa
P:
Observasi Keluhan dan TTV
IVFD RL 500 cc 20 tpm
Rencana periksa β-HCG kuantitatif
Rencana USG
 08.00
S : Tidak ada keluhan
O : TD: 110/70 mmHg, N: 81 x/m, S: 36,4oC, RR:
18x/m
A : Mola hidatidosa Komplit
P : β-HCG kuantitatif (819.200 advice DPJP :
thorax foto dan pindah ruangan)
• USG konfirmasi (sudah usg – tunggu hasil)
 17.30
S : Tidak ada keluhan
O : TD: 120/60 mmHg, N: 71 x/m, S: 36,8oC, RR:
18x/m, PPV - , nyeri tekan -
A : Mola hidatidosa Komplit
P : β-HCG kuantitatif (819.200 advice DPJP :
thorax foto dan pindah ruangan)
• USG konfirmasi (sudah usg – tunggu hasil)
 20.30
S : mual muntah +, muntah cair, nyeri perut - ,
tidak mau makan
O : TD: 110/70 mmHg, N: 74 x/m, S: 36oC, RR:
18x/m, PPV - , nyeri tekan -, b.usus+ 10 kali
A : Mola hidatidosa Komplit
P : β-HCG kuantitatif (819.200 advice DPJP :
thorax foto dan pindah ruangan)
• USG konfirmasi (sudah usg – tunggu hasil)
• ondansentron 2 x 1 amp
 05.30
S : mual muntah 2 kali, muntah cair, nyeri perut
- , tidak mau makan
O : TD: 120/80 mmHg, N: 71 x/m, S: 36,8oC, RR:
18x/m, PPV - , nyeri tekan -, b.usus+ 10 kali
A : Mola hidatidosa Komplit
P : β-HCG kuantitatif (819.200 advice DPJP :
thorax foto dan pindah ruangan)
• USG konfirmasi (sudah usg – tunggu hasil)
• ondansentron 2 x 1 amp