Morning Report

11 September 2018

dr. Laurens, Sp.OG (K) Onk

DM Astrid
DM Maria
DM Indah
DM Pascal
 PASIEN PBM 2
NAMA : Ny. DA
UMUR : 38 thn
ALAMAT : SOE
MRS : 10/9/2018, pukul 15.30
MR : 455929
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA :
Pasien MRS lewat poli dengan keluhan nyeri pada perut bagian
bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien MRS lewat poli dengan keluhan nyeri pada perut bagian
bawah sejak 4 hari yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul dan
sudah berkurang dibanding sebelumnya. Nyeri disertai keluar cairan
putih kekuningan dan berbau busuk dari jalan lahir. Menurut
penuturan pasien, nyeri berkurang bila cairan tersebut keluar.
Awalnya cairan tersebut dikeluhkan sejak 20 Agustus 2018
berwarna putih lama kelamaan berwarna kekuningan disertai bau
busuk seperti telur busuk.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluar cairan cukup banyak dan pasien mengganti pembalut 4 – 5
kali perharinya (namun tidak penuh), setiap kali ke kamar mandi.
Pada hari kamis 6/9/2018 lalu pasien kontrol ke poli Kebidanan
RSUD Johannes dan dilakukan pemeriksaan dalam, lalu menurut
pasien setelah itu keluar darah yang cukup banyak hingga pasien
mengganti pembalut sebanyak 2 x. Perdarahan berlangsung selama
1 hari dan baru muncul kembali pagi ini namun keluar sedikit saja.
RPD : Pasien memiliki riwayat Ca Cervix Stadium I B pada
tahun 2016 dan menjalani histerektomi pada Desember 2016.
DM(-) HT (-) Asma (-), Kolesterol tinggi (+)
RPK : DM (-) HT (+) Asma (-), Riwayat kanker dalam
keluarga (-)
 RIWAYAT OBSTETRI
Riwayat Kontrasepsi : Tidak pernah menggunakan alat kotrasepsi
Menarche : 15 Tahun
Siklus Haid : 28-30 hari
Lama Haid : 4 Hari (teratur)
Sudah tidak haid lagi sejak Desember 2016
Riwayat Persalinan
1. Aterm/spontan/Bidan/Hidup/2002/Laki - Laki
2. Aterm/spontan/Bidan/Hidup/2006/Laki - Laki
3. Tidak pernah ada riwayat keguguran sebelumnya
 PEMERIKSAAN FISIK 10/09/2018
KESADARAN : CM GCS: E4V5M6
TTV :
TD : 110/80 mmHg
S : 36,3°C
N : 90 x/Menit
RR : 22 x/menit
SpO2 : 98%
VAS : 2-3
MATA : CA (-)/(-), SI (-/-)
LEHER : Pembesaran KGB (-)
THORAKS: COR: S1 S2 TUNGGAL REGULAR
PULMO :VESIKULER (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
ABDOMEN :
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : BU (+) Kesan Normal
Palpasi : Supel (+), Nyeri tekan (+) regio
suprapubis
EKSTREMITAS : akral hangat, CRT<2 detik,
edema - -
- -
VT : tidak dilakukan
 Laboraturium 10/09/2018
Darah Lengkap
SGPT 43 U/L (H) Serologi
HB: 11,2 g/dL (L)
SGOT 23 U/L HbsAg Rapid Non Reaktif
RBC: 4.25 x 10^6/uL
BUN 9,0 mg/dL Imunologi
HT: 34.4 % (L)
Kreatinin 0,64 mg/dL SD HIV ONE STEP Non
MCV: 80,9 fL (L)
Albumin 4,1 mg/L Reaktif
MCH: 26,4 pg (L)
Na 142 mmol/L
MCHC : 32,6 g/L
K 3,7 mmol/L
WBC : 9,06 x 10^3/uL
Cl 104 mmol/L
PLT : 496 x 10^3/uL (H)
Ca ion 1,070 mmol/L (L)
PT : 10,3 detik (L)
APTT : 30,9 detik
Diagnosis :
Abdominal Pain e.c. Susp. Ca Cervix

Planning Terapi :
Cefotaxim 2x 1 g (IV)
Infus metronidazol 3x 500
Rencana CT Scan Abdomen