KARSINOMA KOLORECTAL

Pembimbing :
dr. Kalis Satya Wijaya Sp.B, Sp.BA

Disusun oleh :
Perty Hasanah Permatahati
1102014209

http://www.free-powerpoint-templates-design.com
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Cikarang Barat
Agama : Islam
Suku : Jawa
Berat badan : 60 kg
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RS : 29 Agustus 2019
Tanggal Pemeriksaan : 10 September 2019
 ANAMNESIS

Dilakukan secara Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan adik pasien

Tanggal : 10 September 2019
Tempat : Ruang Shasta I

Keluhan utama : Nyeri perut sejak ± 5 hari SMRS

Keluhan tambahan : Mual , muntah dan sulit BAB

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSUD Kabupaten Bekasi pada tanggal 29 Agustus 2019 dengan
keluhan nyeri perut yang dirasakan sejak ± 5 hari SMRS. Nyeri perut dirasakan hilang timbul dan
perut terasa kembung. Keluhan disertai mual, muntah dan rasa sulit untuk buang air besar.
Keluhan disertai mual, muntah dan rasa sulit untuk buang air besar. Menurut penjelasan pasien,
muntah cair kekuningan dan BAB terakhir 2 hari yang lalu berbentuk kecil-kecil seperti kotoran
kambing, tidak disertai lendir atau pun darah.
Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengaku perut mudah merasa kembung dan timbul rasa mual
terutama setelah pasien mengkonsumsi makanan. Pasien sempat berobat ke klinik terdekat, lalu
diberi obat maagh dan obat untuk penghilang rasa mual, namun keluhan tidak kunjung membaik.
Setelah 2 minggu kemudian keluhan pasien bertambah yaitu kesulitan untuk BAB,
frekuensi BAB menjadi 2-3 kali dalam seminggu dengan konsistensi kotoran yang keras sehingga
pasien harus mengejan cukup lama. Pasien juga mengeluh kesulitan untuk buang membuang
angin, perut terasa semakin penuh dan membesar, rasa mual dan muntah pun semakin sering
hingga makanan selalu dimuntahkan kembali. Keluhan demam disangkal, BAK dalam batas normal.
Pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 4-5 kg pada 1 bulan terakhir ini.
 Pada pemeriksaan yang dilakukan pada tanggal 10 September 2019,
pasien terlihat gelisah, masih mengeluh nyeri perut yang hilang timbul dengan
rentang waktu 5-10 menit terutama dirasakan pada bagian bawah perut dan
nyeri pinggang kiri belakang disertai rasa mual dan perut kembung. Pasien
sudah bisa BAB dengan kosistensi kotoran semi cair ,terdapat ampas dan buang
angin pada hari ke 2 perawatan di RS dan diberi obat pelancar BAB melalui anus,
namun pasien terkadang masih merasa kesulitan karena perlu mengejan lama
terlebih dahulu. Keluhan demam, muntah disangkal. BAK dalam batas normal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya

Riwayat alergi obat, makanan, hipertensi, diabetes militus disangkal
Riwayat operasi :
Histerectomy total : Ca endometrium ( tahun 2018 )
Appendictomy : appendicitis ( tahun 2017 )
Riwayat radioterapi (+) sebanyak 25 kali (awal 2019)
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat keganasan yang dialami oleh ayah pasien berupa carcinoma kolon
Riwayat hipertensi, diabetes militus, pada keluarga disangkal

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

Pasien jarang dan tidak suka makan sayur-sayuran sejak kecil.
Riwayat konsumsi alkohol (+) saat usia muda.
Pasien mengalami haid terakhir 1 tahun yang lalu sebelum dilakukan histerectomy
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Tanda Vital
Nadi : 100 x/menit, regular
TekananDarah : 120/70 mmHg
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,6 oC (axilla)
SpO2 : 98 %
 THORAX
KEPALA DAN LEHER
PULMO
Bentuk : Normocephale Inspeksi : Bentuk simetris kanan dan kiri,
retraksi (-)
Mata : Konjungtiva anemis
(+/+), Skleraikterik (-/-), Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Mulut : Sianosis (-), mukosa
bibir lembab
JANTUNG
Leher
Inspeksi : Bentuk normal, Inspeksi : Tidak tampak ictus kordis
deviasi trakea (-) Palpasi :Teraba ictus cordis di sekitar papilla

Palpasi : Tidak ada mammae sinistra

pembesaran KGB Auskultasi : Bunyi jantung I & II regular,
Murmur (-), Gallop (-)
 ABDOMEN EKSTREMITAS
SUPERIOR
Inspeksi : Distensi (+) , tidak deformitas (-), edema (-/-), CRT < 2 detik

tampak darm contour atau darm INFERIOR

steifung. Terdapat scar bekas deformitas (-), edema(-/-), CRT < 2 detik

operasi.
Auskultasi : Bising usus (+) KULIT
(20x/menit) , Borborhigni sound
Inspeksi : Ikterik (-), sianosis (-)
(+). Metallic sound (-)
Palpasi : Turgor kulit baik
Perkusi : Hipertimpani pada
kesembilan regio abdomen,
nyeri saat perkusi (-).
Palpasi : Nyeri tekan (-) ,
defans muscular (-), hepar dan
lien sulit dievaluasi, massa (-)
 UROGENITALIA
Regio flank:
massa (-) tanda radang (-/-),
nyerti tekan (-/+)
Regio suprapubis :
distensi kandung kemih (-),
nyeri tekan (-)
RECTAL TOUCHER
•Tampak hemorrhoid eksterna ,
• Sfingter ani (+) mencengkram kuat
• Ampula rekti kolaps (-)
• Mukosa dinding rektum licin
• Tidak teraba penonjolan
• Nyeri pada perabaan (-)
Pada pemeriksaan di sarung tangan tampak
adanya feses berwarna kuning, darah (+)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI ( 29 Agustus 2019 )
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan foto Thorax 29 Agustus 2019

•Tidak tampak infiltrate pada kedua lapang paru

•Hilli normal
•Permukaan diafragma licin
•Kedua sinus costofrenicus tajam
•CTR >50%
Kesan : Suspect kardiomegali
• Praperitoneal fat line intak
• Psoas line dan kontur kedua ginjal tidak terlihat
jelas, tertutup bayangan udara usus
•Tidak tampak lesi radioopak , kalsifikasi , atau
benda asing pada traktus urinarius
•Tampak distribusi udara usus halus meningkat
dengan gambaran valvulae convinnentes (+) pada
abdomen atas sampai bawah abdomen.
• Dilatasi usus halus (+)
• Herring bone apperance (+)
Posisi tegak dan LLD :
•Air fluid level intraluminal (+)
Kesan : Gambaran ileus obstruksi parsial letak
tinggi
Pemeriksaan CT Scan Abdomen dengan Kontras 30/08/2019

Usus : tampak filling defect pada

rectosigmoid, setelah penyuntikan kontras
tampak penyengatan.
Colon descendens, transversum,
ascendens, ileum, yeyenum tampak
dilatasi.
Buli : dalam batas normal, filling defect (-)
Tidak tampak cairan bebas/ascites intra
abdomino-pelvic
Tidak tampak pembesaran KGB,
paraaortal/intrapelvic.
Kesan :
Tumor rectosigmoid ,
Kista renal sinistra
Anus : tampak haemorrhoid eksterna
Rectum : pada lokasi 20 cm dari ano junction tampak benjolan rapuh, irregular, tidak menutupi lumen
DIAGNOSA KERJA
Ileus obstruktif partial et causa massa rectosigmoid suspect malignancy

PEMERIKSAAN USULAN
Pemeriksaan patologi anatomi
TATALAKSANA

Pemasangan NGT
IVFD Asering 500 cc 20 tpm
Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
Inj. Ondancentron 4 mg
Inj. Ketorolac 2 x 40 mg
Inj. Ceftriaxone 1 x 2g
Transfusi PRC 500cc
Diet makanan halus atau cair
Konsul dokter spesialis bedah untuk tindakan lanjutan

Monitoring :
Keluhan tanda-tanda vital
Input – output cairan
Pemeriksaan darah setelah transfusi
PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad malam
TINJAUAN PUSTAKA
 DEFINISI

Kanker kolorektal adalah keganasan yang berasal dari jaringan usus

besar, terdiri dari kolon (bagian terpanjang dari usus besar) dan/atau rektum
(bagian kecil terakhir dari usus besar sebelum anus).
 EPIDEMIOLOGI Di Indonesia, kanker kolorektal menempati
posisi ke-2 terbanyak pada pria, berada di

Sebagian besar kasus kanker kolorektal bawah kanker paru di urutan pertama. Pada

ditemukan sudah stadium / staging lanjut dan wanita, kanker kolorektal menempati urutan

sedikit yang ditemukan pada stadium / staging ke-3, di bawah kanker payudara dan kanker

awal (stadium I atau staging localized) rahim.

Menurut American Cancer Society, Hampir 60% kasus terjadi pada negara

kanker kolorektal (KKR) adalah kanker berkembang, sedangkan angka kematian yang

ketiga terbanyak dan merupakan kanker ditimbulkan oleh penyakit ini mencapai 608.000

penyebab kematian kedua terbanyak diseluruh penjuru dunia, sehingga kolorektal

pada pria dan wanita di Amerika Serikat. meduduki peringkat keempat tertinggi dari
kematian akibat penyakit kanker
FAKTOR RISIKO & ETIOLOGI
Keterbatasan aktivitas dan
Faktor Genetik
Obesitas

Diet Adenomoatous Polip, Poliposis kolon,

Adenomatosa vilosa
Usia
Menurut WHO, faktor resiko kanker kolorektal :
Berusia > 50 tahun
Vitamin D
Sindroma adenomatous popilposis
Riwayat kanker kolorektal pada keluarga
Konsumsi Alkohol dan
Merokok Inflamatory bowel disease
Riwayat menderita kanker kolorektal
Kolitis Ulseratif Riwayat menderita polip kolrektal
PATOFISIOLOGI
KLASIFIKASI

Polipoid • Tumbuh menonjol ke dalam lumen usus , berbetuk bunga

kol dan ditemukan terutama di caecum dan colon
vegetativ ascenden.

• Mengakibatkan penyempitan sehingga sering terjadi

Sikrus stenosis dan gejala obstruksi . Sering ditemukan di colon
descendens, sigmoid, dan rectum.

• Terjadi karena nekrosis dibagian sentral. Biasanya sering

Ulseratif ditemukan di rectum
STAGING
MANIFESTASI KLINIS
GAMBARAN KLINIK KARSINOMA KOLOREKTAL LANJUT
 METASTASIS
Metastase sering :
hepar
cavum peritoneum
paru-paru
kelenjar adrenal
 ovarium
tulang

Metastase kanker rektum lebih sering muncul

pertama kali di paru-paru.
 DIAGNOSA
ANAMNESIS
Ditemukan habit bowel (perubahan kebiasaan defekasi) yaitu diare atau
obstipasi, sakit perut tak menentu, sering mau defekasi namun feses
sedikit, perdarahan campur lender.

PEMERIKSAAN Tumor kecil pada awalnya tidak teraba

FISIK pada pemeriksaan abdomen.

Penilaian colok dubur :

o Keadaan tumor
o Mobilitas tumor
o Eksistensi dan ukuran tumor
DIAGNOSA BANDING
 ENDOSKOPI

PROTOSIGMOIDESKOPI FLEXIBEL SIGMOIDESCOPY COLONOSCOPY

 CT-SCAN DAN MRI

Mengevaluasi abdominal cavity dari pasien kanker kolon pre operatif.

Mendeteksi metastase ke hepar, kelenjar adrenal, ovarium, kelenjar
limfa dan organ lainnya di pelvis.
Mendeteksi rekurensi.
Sensitifitas CT scan mencapai 55%.
Mengidentifikasi invasi tumor ke dinding usus dengan akurasi
mencapai 90 %
Mendeteksi pembesaran kelanjar getah bening >1 cm pada 75%
pasien
 BARIUM ENEMA

Tehnik yang sering digunakan adalah dengan

memakai double kontras barium enema.
Sensitifitasnya mencapai 90% dalam mendeteksi
polip yang berukuran >1 cm.
Digunakan bersama-sama fleksibel sigmoidoskopi
 Risiko perforasi dengan menggunakan barium
enema sangat rendah,.
Barium peritonitis merupakan komplikasi yang
sangat serius yang dapat mengakibatkan berbagai
infeksi dan peritoneal fibrosis.
 TATALAKSANA

 Kanker kolon kanan dengan atau tanpa

obstruksi diterapi dengan hemikolektomi
kanan dan anstomosis

 Reseksi diindikasikan meskipun ada

metastasis hepatik, karena reseksi
merupakan paliasi terbaik.

 Obstruksi : operasi harus dilakukan

sebagai tindakan darurat.
Kadang-kadang reseksi tidak mungkin
dilakukan, dan ahli bedah harus memintas
tumor dengan menganastomosis ileum ke
kolon transversal.
 Tidak ada obstruksi usus, dilakukan eksisi luas
dengan hemikolektomi kiri atau kolektomi sigmoid dengan
anastomosis primer.
Reseksi dilakukan meskipun ada tumor sekunder dari
hepar, karena reseksi memberikan paliasi terbaik.
 Kolostomi saja tidak pernah dipertimbangkan bila tidak
ada obstruksi, karena mempunyai nilai paliatif yang kecil.

Pada kasus dengan obstruksi kolon kiri, metode

tradisional yang digunakan adalah prosedur 3 tahap:
1. Kolostomi saja
2. Reseksi dengan anastomosis
3. Penutupan kolostomi
Prosedur ini disebut reseksi anterior dan rektum.
Anastomosis dapat dilakukan dengan penjahitan
manual, tetapi dengan adanya alat stapler sirkuler
secara teknik mempermudah untuk dilakukannya
beberapa reseksi anterior.
TATALAKSANA
Eksisi Lokal (Polipektomi Sederhana)
Eksisi lokal dilakukan baik untuk polip kolon
maupun polip rektum.

Polipektomi endoskopik harus dilakukan apabila

struktur morfologik polip memungkinkan.

Kontraindikasi relatif polipektomi :

Pasien yang mendapat terapi antikoagulan,
memiliki kecenderungan perdarahan (bleeding
diathesis), kolitis akut, dan secara klinis terdapat
bukti yang mengarah pada keganasan invasif,
Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM)
• Prosedur TEM memudahkan eksisi tumor rektum yang
berukuran kecil melalui anus.

•Kedua tindakan (eksisi transanal dan TEM) melibatkan

eksisi full thickness yang dilakukan tegak lurus melewati
dinding usus dan kedalam lemak perirektal.

• Fragmentasi tumor harus dihindarkan, selain itu harus

dipastikan pula bahwa garis tepi mukosal dan batas tepi
dalam harus negatif (>3 mm).

• Keuntungan prosedur lokal adalah morbiditas dan

mortalitas yang minimal serta pemulihan pasca operasi
yang cepat.

• Keterbatasan eksisi transanal adalah evaluasi

penyebaran ke KGB secara patologis tidak dapat
dilakukan. Hal ini menyebabkan angka kekambuhan lokal
lebih tinggi dibandingkan pasien yang menjalani reseksi
radikal.
Kolektomi dan reseksi KGB regional en-Bloc Kaidah-kaidah reseksi KGB sebagai
• Teknik ini diindikasikan untuk kanker kolon yang masih dapat berikut :
direseksi (resectable) dan tidak ada metastasis jauh. • KGB di area asal pembuluh harus
• Luas kolektomi sesuai lokasi tumor, jalan arteri yang berisi diidentifikasi untuk pemeriksaan
patologis.
kelenjar getah bening, serta kelenjar lainnya yang berasal dari
pembuluh darah yang ke arah tumor dengan batas sayatan yang • KGB yang positif secara klinis di luar
lapangan reseksi yang dianggap
bebas tumor (R0). mencurigakan harus dibiopsi atau
• Bila ada kelenjar getah bening yang mencurigakan diluar jalan diangkat.
vena yang terlibat sebaiknya direseksi. • KGB positif yang tertinggal
• Reseksi harus lengkap untuk mencegah adanya KGB positif menunjukkan reseksi inkomplit (R2),
dan minimal ada 12 KGB yang harus
yang tertinggal. diperiksa untuk menegakkan stadium
N.
 Total Mesorectal Excision (TME)

• Diseksi tajam pada batas ekstrafasial

(antara fascia propiarektum dan fascia
prasakral), dengan eksisi lengkap mulai
dari mesorektum ke dasar pelvis
termasuk batas lateralnya.

• Diseksi secara tajam under direct

vision pada holy plane diluar
mesorektum sampai 5 cm di bawah
tumor. Pada rektum bagian atas
dilakukan sampai 5 cm di atas tumor

• Saraf otonom daerah pelvis tetap

terjaga sehingga mengurangi kejadian
disfungsi seksual dan gangguan
berkemih.
 Beberapa keuntungan bedah
laparoskopik dalam jangka pendek
:
-Penurunan kehilangan darah
intraoperasi,
-Asupan oral yang lebih cepat,
-Rawat inap yang lebih singkat.
-Kekambuhan lokal lebih minimal
-Ketahanan hidup pasien kanker
kolon lebih baik

• Kolektomi laparasokopik merupakan pilihan penatalaksanaan bedah untuk

kanker kolorektal.

• Bedah laparoskopik untuk kanker kolorektal dapat dilakukan secara onkologis

dan memiliki kelebihan dibandingkan dengan bedah konvensional.

• Pertimbangan lain untuk melakukan kolektomi laparoskopi antara lain stadium

tumor dan adanya obstruksi intraabdomen.
TATALAKSANA SISTEMIK
Kemoterapi
Kemoterapi pada kanker kolorektal dapat dilakukan sebagai terapi ajuvan, neoaduvan atau
paliatif.
Terapi ajuvan direkomendasikan untuk KKR stadium III dan stadium II yang memiliki risiko
tinggi.
Yang termasuk risiko tinggi adalah: jumlah KGB yang terambil <12 buah, tumor
berdiferensiasi buruk, invasi vaskular atau limfatik atau perineural; tumor dengan obstruksi
atau perforasi, dan pT4.
Terapi radiasi
• Modalitas radioterapi hanya berlaku untuk kanker rektum.
Secara umum, radiasi pada karsinoma rekti dapat diberikan baik pada tumor yang resectable maupun
yang non-resectable, dengan tujuan:
• Mengurangi risiko kekambuhan lokal, terutama pada pasien dengan histopatologi yang berprognosis
buruk
• Meningkatkan kemungkinan prosedur preservasi sfingter
• Meningkatkan tingkat resektabilitas pada tumor yang lokal jauh atau tidak resektabel
• Mengurangi jumlah sel tumor yang viable sehingga mengurangi kemungkinan terjadinya kontaminasi
sel tumor dan penyebaran melalui aliran darah pada saat operasi
 KOMPLIKASI
Komplikasi primer dihubungkan dengan kanker kolorektal, antara lain :
• Obstruksi usus diikuti dengan penyempitan lumen akibat lesi
• Perforasi dari dinding usus oleh tumor, diikuti kontaminasi organ peritoneal
• Perluasan langsung ke organ-organ yang berdekatan

Komplikasi yang timbul setelah pembedahan (reseksi usus besar)

Komplikasi segera meliputi :
• Kardiorespirasi
• Kebocoran anastomosis
• Infeksi luka
• Retensi urine

Komplikasi lambat meliputi :

• Kekambuhan
• Sistemik
• Lokal
 PROGNOSIS
Stadium

Bertahan 5 tahun
Deskripsi histopatologi
Dukes TNM Derajat (%)

A T1N0M0 I Kanker terbatas pada mukosa/submukosa >90

B1 T2N0M0 II Kanker mencapai muskularis 85

B2 T3N0M0 III Kanker cenderung masuk/melewati mukosa 70-80

C TxN1M0 IV Tumor melibatkan KGB regional 35-65

D TxN2M1 V Metastasis 5
TERIMAKSIH