Morning Report

Selasa, 17 September 2019

Dokter Yang Bertugas

 Dokter Organik :
1. dr. Zaddam
2. dr. Lucia
3. dr. Marcella
4. dr.Yayah
5. dr. Siska
6. dr. M. Ris
7. dr. Fajar

 Dokter Internsip :
1. dr. Iman
2. dr. Dianwra
Pasien Baru
TOTAL PASIEN : 9 PASIEN
No. Identitas Pasien Diagnosis DPJP
1. Ny. Parinah / 48 thn Susp encephalopati Uremikum Dr. Putu Sp.PD
Penkes ec SNH DD SH + Hidrocephalus Dr. Rikhy Sp.S
Aki DD Acute on CKD
Elektrolit Imbalance
2. Tn. Ruslan / 53 thn Suspek Nefrolitiasis Bilateral Dr. Simon Sp.U
3. An. Nadia / 10 thn Cardiomegali ec CHF Dr. Cherie Sp.A
DD RHD
DD PJB
4. Tn. Amin / 50 thn Dyspneu ec CHF + HHD Dr. Ibnu Sp.JP
Atrial Fibrilasi Dr. Luh Putu Sp.PD
Susp Cardiac Sirosis Dr.Yenni Sp.P
Edema Anasarka ec Hipoalbumin
Efusi Pleura
5. Tn. Santibi / 63 thn Hematemesis ec NSAID Dr. Luh Putu Sp.PD
Anemia, Hipoglikemi
6. Ny. Asiah / 51 thn Hemiparese Sinistra ec SNH Dr. Rikhy Sp.S
7. Ny. Romlah / 49 thn Penkes ec HHS DD KAD + Trombositopeni Dr. Luh Putu SP.PD
8. An. Rafa / 9 bln Obs Vomitus ec Volvulus Dr.Ifsi Sp.B / Dr. Cherie Sp.A
9 Tn. Hisni / 42 thn Acute on CKD
Hiperkalemi
 1. Tn. Amin / 50 thn
 S : Pasien mengeluh sesak sejak 2 hari yll, keluhan sesak makin memberat pagi hari tadi. Sesak nafas
memberat saat aktivitas berat. Sesak berkurang jika istirahat. Pasien lebih nyaman tidur dengan
posisi setengah duduk. Keluhan disertai dengan perut membesar sejak 1 minggu yll, bengkak di
kedua kaki. Pasien juga mengeluhkan matanya kuning 3 hri yll. Bak berwarna seperti teh. Bab tdk
sprti dempul/pucat. Mual (+) muntah (-).
 RPD : rwyat sakit kuning (-), rwyat minum alkohol dan obat-obatan (-), rwyat HT (-), rwyat DM (-)

 O : KU/Kesadaran = Tampak sakit sedang/CM

 TD : 130/106 mmHg -> 110/80 mmhgHR: 136 x/m (Irregular)RR: 24x/menitT: 36,6 C
Spo2 98% dgn nasal canul 3 lpm
 Kepala : NormocephalMata : CA -/- , SI +/+. Wajah : DBN
 Dada : B/G simetrisParu : vesikuler +/+, rh +/+, wh -/-
 Jantung : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (+)
 Abdomen : Cembung, soepel, acites (+), BU (+). Nyeri tekan (+), hepar teraba 2 jari dibawah arcus
costarum dan 2 jari dibawah procesus xiphoideus. Lien tdk teraba
 Extremitas : atas : akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-Bawah : akral hangat, CRT <2 detik, edema
+/+
  A : - Dyspneu ec CHF + HHD-
Atrial Fibrilasi- Suspek Cardiac
Sirosis- Edema anasarka ec
Hasil lab : hipoalbumin- Efusi Pleura
Hb 12,6 g/dl
Leukosit 11.700
HT 40%
Trombosit 114.000
Eritrosit 4,48 jt P : Di IGD
Albumin 2,7 g/dl - O2 nasal canul 3 lpm
SGOT 149 - Venplon
- Furosemid 2x1 amp
SGPT 149
- inj omz 2x1
HBsAg (-)
GDS 83 mg/dl
Advice Dr. Ibnu Sp.JP
 Furosemid 2x1 amp
 Spironolakton 1x 12,5 mg
 Digoksin 1x1 tab
 Warfarin 1x2 mg
 Co IPD
 Co Paru
Advice Dr. Putu Sp.PD
- Usg abdomen
- Curcuma 3x200 mg
- Lesichol 2x300 mg
Advice Dr. Yenni Sp.P
- Cefotaxim 3x1 gr
2. Nama : tn.Ruslan/56th
 S / Pasien datang rujukan dari PKM padarincang dengan keluhan nyeri pinggang
sebelah kanan dan kiri sejak tadi malam, nyeri hilang timbul, nyeri pinggang
menjalar sampai ke kaki, pasien mengaku 5 bulan yg lalu pernah mengalami
keluhan seperti ini dan nyeri nya menghilang dengan sendiri nya. Pasien
mengaku ada mual tetapi tidak di sertai dengan muntah, BAB dan BAK tidak
ada keluhan, batuk (-), sesak (-),
 RPD : - nefrolitiasis bilateral
 O / Kesadaran = CM TD=160/90 mmhg N= 80x/m R= 20x/m S= 36.5 C
 Kepala :- Normocefal,
 Mata:- CA -/-, SI -/-
 Leher :- Trakea letak sentral
 Thorax :- simetris- Bj 1 & 2 reguler, murmur -, gallop -- Vesikuler ka=ki, rh -/-,
wh -/-- Retraksi (-)
 Abdomen :- Supel- BU (+)- nyeri ketok CVA dextra dan sinistra (+/+)
 Extremitas :Atas- Akral Hangat- CRT <2 detik
 Bawah- Akral Hangat- CRT <2 detik
 Hasil lab & EKG terlampir
 Hb : 11,6
 Leukosit 13,5
 Hematokrit 34
 Trombosit 278
 Eritrosit 4,06GDS 97
 Ureum : 33
 Kreatinin : 1,7
 Urin lengkap*MakroWarna kuningKekeruhan keruhBerat jenis 1005pH 6,5Protein
 negatifKeton negatifGlukosa negatifLekositesterase +2Darah samar
+2*MikroLeukosit 20-40Eritrosit 15-20Epitel +Kristal negatifBakteri negatifJamur
negatif

 Hasil lab & EKG terlampir
 Hb : 11,6
 Leukosit 13,5
 Hematokrit 34
 Trombosit 278
 Eritrosit 4,06GDS 97
 Ureum : 33
 Kreatinin : 1,7
 Urin lengkap
 *MakroWarna kuning
 Kekeruhan keruh
 Berat jenis 1005
 pH 6,5
 Protein negative
 Keton negative
 Glukosa negative
 Lekositesterase +2
 Darah samar +2
 *Mikro
 Leukosit 20-40
 Eritrosit 15-20
 Epitel +
 Kristal negative
 Bakteri negative
 Jamur negatif
 A : - susp nefrolitiasis bilateral
 P :- IVFD RL 20 TPM
 - inj. Ketorolac 2x1
 - inj. Ranitidin 2x1
 - inj. Ondansetron 2x1
 Advice dr simon Sp.U
 Berikan bolus ondansetron 1 ampul,
kemudian dilanjutkan dengan
tramadol 2 ampul pelan2
 Bila sudah tdk nyeri dan KU
baikBoleh pulang untuk berobat jalan
 Obat oral:
 Ondansetron 2x1
 Na.Diclofenak 2x1
Hasil BNO tgl 11/04/2019
PASIEN STAGNAN
TOTAL PASIEN : PASIEN
No. Identitas Pasien Diagnosis DPJP Masuk
1. Ny. Asmariah / 64 thn Dyspneu ec Efusi Pleura + TB Paru Dr.Yenni Sp.,P 11 sept 2019
CPC Dr. Ibnu Sp.JP
Hiperglikemi Dr.Putu Sp.PD
2. Tn. Ramin/ 65 thn Hematuri ec Ca Buli Dr. Simon Sp.U 14 sept 2019
Aki DD Acute on CKD Dr. Putu SP.PD
3. Ny. Jani / 55 thn Penkes ec KAD Dr. Putu Sp.PD 15 Sept 2019
Hiperkalemi Dr. Ifsi Sp.B
DD Sepsis
4. An. M. Feri / 4 thn Prolonge fever ec Tifoid Fever Dr. Regia Sp.A 14 Sept 2019
OMA St Perforasi Dr. Noor Sp.THT
5. Nn. Purwati / 16 thn Dyspneu ec massa intra abdomen Dr. Juli Sp.B KBD 15 Sept 2019
Anemia Penyakit Kronis
6. An. Siti Anisa / 9 bln Obs konvulsi ec epilepsy Dr. Regia Sp.A 15 sept 2019
ISPA
Gizi Kurang
7. Tn. Asmuni / 52 thn Abdominal pain ec Dr. Putu Sp.PD 15 Sept 2019
Riwayat melena
Hemoroid interna gr III
8. Tn. M Lili / 35 thn DHF gr 2 Dr. Abdul Sp.PD 14 Sept 2019
Pasien Meninggal
TOTAL PASIEN : PASIEN