F / Pr/ 47 thn

01.09.13.02
Keluhan utama: Nyeri pada payudara kiri

Hal ini telah diderita oleh pasien sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit Pirngadi
medan. Pasien juga mengeluhkan adanya luka borok sejak 3 bulan yang lalu.
Awalnya terdapat benjolan sebesar telur ayam dan kemudian pecah. Pasien belum
pernah dirawat sebelumnya. Riwayat penurunan berat badan 5 kg dalam waktu 3
bulan, sering batuk (-), nyeri punggung bawah (-). Pasien dapat merawat kebutuhan
sehari-harinya sendiri.
Pasien memiliki anak pertamanya pada usia 27 tahun. Dia memiliki 3 anak dan
menyusui ketiganya selama 6 bulan. Menarche-nya berusia 12 tahun. Riwayat
penggunaan kontrasepsi hormonal oral (+), keluarga yang memiliki kondisi yang
sama (-) riwayat radiasi (-), riwayat pembedahan (-)
Status present :
kesadaran : CM
TD : 130/80 mmHg
HR : 78 x/i
RR : 18 x/i
suhu : 36,7 °C
VAS :4
Karnofsky : 80
Status generalisata:
kepala : tidak terdapat kelainan
leher : tidak terdapat kelainan
Axilla : tidak terdapat kelainan
thorak : status lokalisata
Abdomen : tidak terdapat kelainan
Extremitas : tidak terdapat kelainan
Genitalia : perempuan, tidak terdapat kelainan
Status localisata:
• L) Breast
• I: Ulkus (+) o/t Left breast 6x4cm, permukaan
tidak rata, eritema (+), p’eau d’orange (-),
retraksi puting (-)

• P: upper outer quadran, konsistensi solid,

tenderness (+), imobile, tidak berbatas tegas,
nyeri (+), Massa (+) ukuran 5 x 7 cm.
• (R) regio axilla
-. Tidak teraba massa

• (R) regio clavicula

- Tidak teraba massa

• (L) regio axilla dan clavicula

- Tidak teraba massa
Thorak
I : Asimetris,ulkus pada payudara kiri
P : tactile fremitus pada kedua hemithorax
P : sonor pada kedua hemithorax
A : vesicular pada kedua hemithorax
Laboratorium:
Hb / Hct / WBC / PLT : 12.3 / 37 / 10.130 / 243.000
Na / K / Cl : 136 / 4.2 / 91
Glucosa ad random : 106
Foto thorak
Diagnosa kerja :
(L) Breast neoplasma sugg. malignant T4bN0M0
Terapi :
IVFD RL 20 gtt/i
paracetamol 3x1000mg

Rencana pbj untuk dijadwalkan insisional biopsi dari poli bedah

onkologi