TUTORIAL

Oleh : Kelompok I

Pembimbing klinik :
dr. Jenny Sampe, Sp.S
 identitas
• Nama : Tn. S
• Jenis Kelamin : laki-laki
• Umur : 55 tahun
• Suku Bangsa : Indonesia
• Pekerjaan : Buruh
• Alamat : Tondo
 anamnesis
• Keluhan utama
Nyeri punggung

• Pasien datang diantar oleh keluarga ke IGD Undata dengan keluhan

nyeri punggung tengah menjalar ke kedua pinggul sejak 5 tahun
yang lalu. Pasien merasakan keluhan ini hilang timbul dan
bertambah berat sejak 1 bulan belakangan. Pasien juga merasakan
kedua kaki baal dari pergelangan kaki sampai telapak kaki sejak satu
bulan terakhir. Pasien sering berobat tetapi keluhan hanya
berkurang ketika minum obat dan kembali muncul ketika obat habis.
Karena sakit yang dirasakannya maka pasien lebih banyak berbaring
di rumah dan jarang beraktivitas.
• Keluhan memberat jika pasien bekerja, dan untuk meringankan
nyerinya pasien berbaring
• Kelemahan pada tungkai disangkal. BAB (+) biasa BAK (+) lancar
 Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum
- Kesan : Sakit Berat
- Kesadaran : E4 V5 M6 GCS 15
- Tekanan darah : 1300/80mmHg
- Respirasi : 20x/menit
- Nadi : 90x/menit
- Suhu : 36,7˚C
 Pemeriksaan neurologis
• Pemeriksaan refleks fisiologis
 Biceps, Triceps, Radialis, Ulnae, Patella, Achilles (++)
• Pemeriksaan refleks patologis
 Babinski, Chaddock, Gordon, Chaefer, Oppenhim, Rossolimo (-/-)
• Rangsangan meningeal
 Kaku kuduk : (-)
 Kernig sign : 135 derajat/ 135 derajat
 Brudzinski I : -/-
• Pemeriksaan nervus cranialis
- N I : DBN
- N II : DBN
- N III, IV, VI: DBN
- N V : Refleks kornea (+) DBN
- N VII : DBN
- N VIII : TDP
- N IX, X : TDP
- N XI : TDP
- N XII : TDP
Kolumna vertebralis
• Inspeksi :TDP
• Pergerakan : TDP
• Palpasi : TDP
• Perkusi : TDP
 Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Motorik
Pergerakan Normal Normal Normal Normal
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Otot + + + +

Refleks fisiologis
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Radius ++ ++
Ulna ++ ++
Achilles ++ ++
Patella ++ ++

Refleks Patologis
Hoffman - - Chaddock: - Chaddock:-
Tromner - - Gordon: - Gordon: -
Schaefer: - Schaefer: -
Oppenheim: - Oppenheim: -
Babinsky : - Babinski : -
 Pemeriksaan
PEMERIKSAAN laboratorium
PENUNJANG
Jenis
Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Interpretasi
• Pemeriksaan
Darah : tidak dulakukan
• WBC
Urine : tidak x 103 /uL
4,97dilakukan 4,5 – 10,0 Normal
• LCS RBC
: tidak dilakukan
4.99 x 106 /uL 4,0 – 5,50 Normal
HGB 13,1 g/dl 12,0 – 18,0 Normal
HCT 35 % 40 – 54 Normal
PLT 287 x 103 /uL 150 – 500 Normal
Pemeriksaan radiologi
• Alignment tulang normal
• Corpus vertebrae VTh XII, VL I tampak kompresi
• Tak tampak penonjolan spur
• Densitas / trabeculasi tulang menurun
• Discusintervertebralis tak menyempit
• Pedicles baik
• Kesan:
• Osteoporosis
• Susp. Fraktur kompresi VTh XII, VL I
 Resume
• Pasien laki-laki datang dengan keluhan nyeri punggung tengah
menjalar ke kedua pinggul sejak 5 tahun yang lalu. Pasien merasakan
keluhan ini hilang timbul dan bertambah berat sejak 1 bulan
belakangan. Pasien juga merasakan kedua kaki baal dari pergelangan
kaki sampai telapak kaki sejak satu bulan terakhir. Pasien sering
berobat tetapi keluhan hanya berkurang ketika minum obat dan
kembali muncul ketika obat habis. Karena sakit yang dirasakannya
maka pasien lebih banyak berbaring di rumah dan jarang
beraktivitas.
• Keluhan memberat jika pasien bekerja, dan untuk meringankan
nyerinya pasien berbaring
• Kelemahan pada tungkai disangkal. BAB (+) biasa BAK (+) lancar
- TD : 130/80, N : 90 x/menit, R : 20 x/menit, S : 36,7 ˚. Pada
pemeriksaan neurologis didapatkan kernig sign 135 derajat/ 135
derajat.
- Pada pemeriksaan penunjang foto rontgen didapatkan kesan
osteoporosis
DIAGNOSIS
• Diagnosis klinis : nyeri punggung bawah dan TB paru
• Diagnosis Topis : vertebrae thoracal XII dan lumbal I
• Diagnosis etiologis: low back pain et causa fraktur kompresi
serta osteoporosis
Penatalaksanaan
Non farmakologis
• Tirah baring dengan mobilisasi perlahan
• Konsul rehab medik untuk fisioterapi
• Rawat bersama dengan dokter spesialis paru

Farmakologis
• IVFD ASERING + tramadol 100 mg / 16 ttm
• Tablet calcium 2x1
• Acetaminophen 2x1
PROGNOSIS
• Ad vitam : bonam
• Ad functionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad malam

• Anjuran :
• MRI
• Bone densitometry
TERIMA KASIH