LAPORAN KASUS

Fitri Afriana
Nurffadilah
Wahyu Ratna Sari

PEMBIMBING KLINIK:
dr. Andi Soraya , M.Kes., Sp.KJ
Nama : Tn. Abd rasyid
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : laki”
Alamat : jalan jati
Pekerjaan : tidak ada
Agama : Islam
Status Perkawinan : belum menikah
Pendidikan : SMA
Tanggal Pemeriksaan : 21 Juni 2019
Tempat Pemeriksaan : poli jiwa RSU Anutapura Palu
LAPORAN PSIKIATRIK
RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utama
Cemas
Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang laki-laki berusia 37 tahun datang ke poli klinik jiwa RSU anutapura palu den
gan keluhan cemas yang dirasakan sejak kurang lebih 5 bulan terakhir. Perasaan c
emas disertai dengan berdebar-debar, keringat dingin, tangan gemetar, selalu rasa h
aus, mulut kering, sulit tidur dan kehilangan nafsu makan. Pasien merasa takut saat s
endirian dengan alasan takut bila terjadi sesuatu . Pasien juga terkadang merasa kha
watir tentang apa yang akan terjadi padanya.
Awal perasaan cemas ini timbul pasca gempa palu, saat kejadian
gempa, pasien sementara mengendarai motor dan menabrak tem
bok rumah, yang menyebabkan kendaraannya rusak tapi kondisi
pasien masih baik, dan pada saat kejadian gempa pasien juga me
nceritakan bahwa dia melihat orang disekitarnya pada berjatuhan
sampai ada yang tidak sadarkan diri dan ada beberapa orang yan
g ditabrak oleh motor. dan pada 5 bulan terakhir pasien mulai men
gingat kembali kejadian tersebut dan merasa jika kejadian tesebut
akan terjadi. Pasien mengatakan dirinya juga sering bermimpi te
ntang kejadian gempa tersebut. Pasien juga apa bila mendengar
mobil truk sering merasa takut, karena beranggapan jika bunyi ter
sebut suara gempa.
LAPORAN PSIKIATRIK
RIWAYAT PENYAKIT

Hendaya Disfungsi
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (-)
LAPORAN PSIKIATRIK
RIWAYAT PENYAKIT

Faktor Stressor Psikososial

Pasien sakit hati tidak dijenguk oleh anak perempuannya yang tinggal serumah
dengan pasien.
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya.
Pasien sebelumnya pernah dirawat dan menjalani pengobatan selama 8 hari di
RSUD Undata dengan keluhan yang sama. Pasien merasakan gelisah sejak 1 tahun
yang lalu.
Riwayat penyakit fisik pasien
Pasien memiliki riwayat Gastroesophageal Reflux Disease.
Riwayat penyakit psikis pasien
Pasien baru pertama kali di rawat dengan gangguan psikis.
 Lanjutan…..
Awal perasaan cemas ini timbul pasca
gempa palu, saat kejadian gempa, pasien
sementara mengendarai motor dan
menabrak tembok rumah. Sejak saat itu
pasien mulai merasa cemas dan takut sendiri
an dan makin memberat sejak kurang lebih 5
bulan terakhir.
pasien mengatakan dirimya juga sering berm
impi tentang kejadian gempa tersebut.
Pasien juga apa bila mendengar mobil truck
sering merasa takut, karena beranggapan
jika bunyi tersebut suara gempa.
LAPORAN PSIKIATRIK
RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

Tidak ada riwayat kejang, penyakit jantung, infeksi berat dan trauma capitis, serta
gangguan jiwa sebelumnya.
LAPORAN PSIKIATRIK
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien tidak dapat mengingat riwayat ini dengan jelas.
Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pasien tidak dapat mengingat riwayat ini dengan jelas.
Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien berhenti sekolah setelah lulus SD dan hanya bekerja membantu orang tua
mengambil kayu di gunung untuk dijual.
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Pasien tidak melanjutkan pendidikan ke jenjang berikutya, pasien hanya bekerja
membantu orang tua dan menikah di usia 20 tahun.
LAPORAN PSIKIATRIK
RIWAYAT KEHIDUPAN SEKARANG

Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan kedua orang tuanya dan saudaranya
Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan saudaranya
Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.
Pasien menyadari dirinya sakit secara psikis, dan mau diobati.
LAPORAN PSIKIATRIK
PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:
Tekanan Darah : 100/70 mmHg,
Denyut Nadi : 68 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,6°C.
Kepala : Normocepal
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-),
Leher : Pembesaran KGB (-/-)
Dada : Jantung : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur
(-).Paru : Bunyi paru vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), whizing
(-/-),
Perut : Kesan datar, ikut gerakan nafas, bising usus (+)
Anggota Gerak : Akral hangat, oedem pretibialis (-)
LAPORAN PSIKIATRIK
PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Status Lokalis
GCS : E4V5M6

Status Neurologis
Meningeal Sign : (-)
Refleks Patologis : (-/-)
Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan sistem motorik : Normal
Gerakan-gerakan abnormal : (-)
LAPORAN PSIKIATRIK
STATUS MENTAL

Deskripsi Umum
Penampilan:
Tampak seorang laki-laki memakai baju berwarna hitam Postur tinggi badan pasien seki
tar 175 cm, rambut keriting berwarna hitam , tampakan wajah pasien sesuai dengan umu
rnya. Perawakan biasa. Perawatan diri cukup.
Kesadaran: Compos Mentis
Perilaku dan aktivitas psikomotor:
Pembicaraan : Spontan, intonasi kurang jelas, artikulasi cukup. jawaban sesuai dengan
pertanyaan.
Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
LAPORAN PSIKIATRIK
STATUS MENTAL

Keadaan afektif
Mood : anhedonia
Afek : serasi
Keserasian : serasi
Empati : dapat dirabarasakan
LAPORAN PSIKIATRIK
STATUS MENTAL

Fungsi Intelektual (Kognitif)

Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
Daya konsentrasi: cukup
Orientasi : Baik
Daya ingat
Jangka Pendek : Baik
Jangka sedang : baik
Jangka Panjang : baik
Pikiran abstrak : baik
Bakat kreatif :
Kemampuan menolong diri sendiri: baik
LAPORAN PSIKIATRIK
STATUS MENTAL

Gangguan persepsi
Halusinasi : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
LAPORAN PSIKIATRIK
STATUS MENTAL

Proses berpikir
Arus pikiran:
A. Produktivitas : pasien menjawab bila diberi pertanyaan
B. Kontinuitas : relevan
C. Hendaya berbahasa : tidak ada
Isi Pikiran
A. preokupasi : tidak ada
B. Gangguan isi pikiran : tidak ada
LAPORAN PSIKIATRIK
STATUS MENTAL

Pengendalian impuls
Baik

Daya nilai
Norma sosial : baik
Uji daya nilai : baik
Penilaian Realitas : baik

Tilikan (insight)
Derajat 4: Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh pengobatan namun tidak memah
ami penyebab sakitnya.

Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya
LAPORAN PSIKIATRIK
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

-Pasien ke bagian kesehatan jiwa karena mersa cemas dan takut
- Pasien merasakan gelisah sejak ± 1 tahun lalu. dan memnerat 5 bulan terakhir
- Pasien merasa cemas dan takut disebabkan oleh ketjadisn genpa 1 tahun yang lal
- Saat pemeriksaan status mental, pasien terlihat tenang, dapat berkomunikasi dan k
ooperatif. Namun saat meceritakan penyebab kecemasannya, pasien tampak sedih.
Pasien tidak memiliki halusinasi baik auditorik maupun visual.
- Pasien tidak memiliki gangguan isi pikir maupun gangguan menilai realita.
LAPORAN PSIKIATRIK
EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I :
 Berdasarkan autoanamnesis didapatkan ada gejala klinik bermakna dan menimbul
kan penderitaan (distress) berupa cemas, rasa takut dan menimbulkan (disabilitas) be
rupa hendaya yaitu hendaya sosial dan pekerjaan dapat disimpulkan bahwa pasien m
engalami Gangguan Jiwa
 Pada pasien tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai realita, serta daya nila n
orma sosial tidak terganggu, sehingga pasien didiagnosa Sebagai Gangguan Jiwa n
on Psikotik.
 Berdasarkan riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status internus, tidak t
erdapat adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum yang menimbulk
an gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pas
ien ini, sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa non Psikotik non Orga
nik
LAPORAN PSIKIATRIK
EVALUASI MULTIAKSIAL

 Berdasarkan gambaran kasus dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala st

res yaitu cemas dan rasa takut, selain itu pasien juga selalu memimpikan kejadian ge
mpa palu. sehingga memenuhi kriteria reaksi terhadap stres berat dan gangguan
penyesuaian F.4.
 Berdasarkan kriteria diagnostic PPDGJ III, pasien memiliki gejala stres yang berla
ngsung kurang lebih 1 tahun yang lalu dan memberat 5 bulan terakhir. gejala dirasak
an tidak setiap hari, dan sehingga pasien didiagnosis Gangguan stres Pasca traum
a (F43.1)
LAPORAN PSIKIATRIK
EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis II
Tidak ada diagnosis Aksis II
Aksis III
Tidak ada diagnosis aksis III.
Aksis IV

Aksis V
GAF scale 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang).
LAPORAN PSIKIATRIK
DAFTAR MASALAH

Organobiologik
Tidak ditemukan adanya gangguan namun ada ketidakseimbangan neurotransmitter s
ehingga pasien ini membutuhkan psikofarmaka.

Psikologi
Ditemukan adanya masalah/stressor psikososial sehingga pasien memerlukan psikot
erapi.

Sosiologi
Ditemukan adanya hendaya sosial, pekerjaan, dan waktu senggang sehingga pasien
memerlukan sosioterapi.
LAPORAN PSIKIATRIK
DIAGNOSIS BANDING

Gangguan psikotik akut dan sementara

LAPORAN PSIKIATRIK
PROGNOSIS
LAPORAN PSIKIATRIK
RENCANA TERAPI

Farmakoterapi :
- lodomer 0,5 mg
- clobazam 5 mg 0-1-1
- sandepril 12,5 mg
- vit b6 1/2

Curcuma tab 2x1

Alprazolam 0,5 mg 0-1-1
Propanolol 10 mg 0-0-1
LAPORAN PSIKIATRIK
RENCANA TERAPI

Farmakoterapi :
- lodomer 0,5 mg
- clobazam 5 mg 0-1-1
- sandepril 12,5 mg
- vit b6 1/2

Curcuma tab 2x1

Alprazolam 0,5 mg 0-1-1
Propanolol 10 mg 0-0-1
 Lanjutan…..

Psikoterapi suportif
• Ventilasi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan keingi
nannya sehingga pasien merasa lega
• Persuasi: Membujuk pasien agar memastikan diri untuk selalu kontrol dan minu
m obat dengan rutin.
• Sugesti: Membangkitkan kepercayaan diri dan kemauan pasien untuk dia semb
uh (penyakit terkontrol).

Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya sehingga ter
cipta dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif untuk membantu proses p
enyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.
LAPORAN PSIKIATRIK
FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai efektifita
s pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping obat yang di
berikan.
TERIMA KASIH
 Fully Editable Icon Sets : A

You can Resize without

losing quality

You can Change Fill Color &

Line Color

FREE
PPT
TEMPLATES
www.allppt.com
 Fully Editable Icon Sets : B

You can Resize without

losing quality

You can Change Fill Color &

Line Color

FREE
PPT
TEMPLATES
www.allppt.com
 Fully Editable Icon Sets : C

You can Resize without

losing quality

You can Change Fill Color &

Line Color

FREE
PPT
TEMPLATES
www.allppt.com