Pelaporan Insiden Keselamatan

Pasien
Fakta
• Error is human : kesalahan manusiawi
• Akibat kesalahan pelayanan medis
-insiden 1: 25
-1 : 10 menderita efek yg merugikan kematian
44000 –98000 / tahun
-KLL : 43.458 , Cancer : 42,297
• Biaya mahal
• 98.000 penderitamati/tahun
• Sehari268 orang ygmeninggal
• Insiden keselamatan pasien adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien, Kejadian
Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera,
Kejadian Tidak Cedera dan kejadian Potensi
cedera.

• Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah

suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan
insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi
untuk pembelajaran
• Dasar Hukum
Undang -Undang Rl No. 44 tahun 2009 ttg RS

Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691 tahun

2009 ttg Keselamatan Pasien, BAB VI :
Pelaporan Insiden, Analisis dan Solusi
 PELAPORAN INSIDEN
(Incident Report)
Laporan tertulis setiap keadaan yang tidak
konsisten dengan kegiatan rutin terutama untuk
pelayanan kepada pasien

Tujuan Incident Report

Untuk mengingatkan kepada manajemen bahwa
ada risiko/keadaan yang mengancam terjadinya
klaim
Mengapa pelaporan insiden penting?
Pelaporan akan menjadi awal PROSES PEMBELAJARAN untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
Bagaimana memulainya ?
• Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit
• sosialisasi pada seluruh karyawan.
Apa yang harus dilaporkan ?
• Kondisi potensial terjadi cedera
• Kejadian nyaris terjadi cedera
• kejadian yang sudah terjadi, baik cedera maupun tidak .
Siapa yang membuat Laporan Insiden ?
• Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan
kejadian/insiden
• Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian
/insiden
 Jenis Insiden
1. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
yaitu: Kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden.

contohnya:
Kerusakan alat ventilator, DC shock, tensi
meter
2. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Yaitu: Insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak timbul cedera.

contohnya:
Pasien minum obat parasetamol & tidak ada
reaksi apapun tetapi dokter tidak meresepkan
obat parasetamol
3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
yaitu: Terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.

contohnya:
Salah identitas pasien namun diketahui
sebelum dilakukan tindakan
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
yaitu: Insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien.

Contohnya:
Tertusuk jarum, pasien jatuh
5. Kejadian sentinel
Yaitu: Suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius.

Contohnya:
Salah sisi lokasi operasi
 Contoh insiden
No Insiden Jenis Tipe insiden Subtipe insiden Dampak RTC
insiden
1 Obat Rusak KPC Medikasi/ Cairan infus/ Tidak signifikan 1. Kontrol kondisi
Proses penyiapan Tidak ada cedera penyimpanan obat sesuai
Penggunaan dengan stabilitas obat
medikasi
2 Kesalahan diet KNC Nutrisi Proses nutrisi/ Tidak signifikan 1. Dalam pemberian
(bentuk pengantaran Tidak ada cedera makanan pada pasien
makanan) petugas wajib melakukan
identifikasi sesuai SPO
2. Membuat mekanisme
supervisi pemberian
makan /diet pasien

3 Salah rute KTC Medikasi / Masalah / Tidak signifikan : Setiap suntikan diberi
pemberian cairan infus salah rute Tidak ada cedera label rute, nama, no RM
obat injeksi Proses Di format pemberian obat
penggunaan di tulis rute pemberian
indikasi / obat
cairan infus Bidang perawatan
membuat SPO cara
memasukkan obat dan
pelabelan obat oleh bag
farmasi
No Insiden Jenis Tipe insiden Subtipe Dampak RTL
insiden insiden
4 Reaksi Transfusi KTD Transfusi/ Masalah / efek Minor : Sosialisasi SPO
PRC Labu ke 2 , produk samping Dapat di atasi dengan pemasangan
menggigil darah pertolongan pertama Transfusi
panas
5 Guide wire Sentinel Proses/ Proses/ Katastropik 1. Proses
pemasangan prosedur prosedur Kematian yang tidak pemasangan
cvc tertinggal/ klinis berhubungan dengan CVC hrs di
terlepas di v. perjalanan penyakit dampingi
Femoralis D oleh dr setingkat
diatasnya/
2. Meningkatkan
skil
petugas
3. Membuat
mekanisme
supervisi
SISTEM/ALUR PENCACATAN DAN PELAPORAN PADA PATIENT SAFETY

a. Di Rumah Sakit
Pencatatan kejadian terkait keselamatan pasien

Melaporkan semua kejadian ke TKPRS

TKPRS menganalisis akar penyebab dan mencari solusi

pemecahan masalah

Hasil akar masalah TKPRS solusi pemecahan masalah dan

mengirimkan hasil solusi ke pimpinan RS

Pimpinan RS melaporkan insiden dan hasil solusi ke

KKPRS
b. Di Propinsi
Dinas Kesehatan Propinsi dan PERSI Daerah menerima produk-produk dari
Komite Keselamatan Rumah Sakit

c. Di Pusat
(KKPRS) merekapitulasi laporan dari rumah sakit untuk menjaga
kerahasiaannya

analisis yang telah dilakukan oleh rumah sakit

(KKPRS) melakukan analisis laporan insiden bekerjasama dengan rumah sakit

pendidikan dan rumah sakit yang ditunjuk sebagai laboratorium uji coba
keselamatan pasien rumah sakit

(KKPRS) melakukan sosialisasi hasil analisis dan solusi masalah ke Dinas

Kesehatan Propinsi dan PERSI Daerah, rumah sakit terkait dan rumah sakit
lainnya.
• Tn Joko suryonousia 42 tahundengan diagnosa Gastritis
Kronis dan Tn Joko Sungkono usia 60 tahundengan
diagnose Dispepsia dan vertigo sama –samadirawat
oleh dr. Andi SpPD diruang melati kelas III.Dr.
menganjurkan Tn Joko Sungkono unutk pemeriksaan
Laboratorium danCT Scan dan sudahdijadwalkan.
Keesokan harinya perawat T mengantar TNn Joko
Suryono Ke radiologi untuk pemeriksaanCt Scan.
Untungnya saat akan melakukan pemeriksaan petugas
radiologi mengecek kembali identitaspasien, ternyata
berbeda dengan yang beradapada gelang pasien.
Pemeriksaan dibatalkan , tn jokoSuryono dikembalikan
ke ruangan.
Dari kasus tersebut apa yang menjadi insidenya?
Salah identitas.
Jenis insiden kasus diatas adalah?KNC ( kejadian nyaris
Cedera)
Siapa Penangung jawab kasus ini?Kepala ruang rawat
dan penangung jawab shif
Siapa petugas pelapor insiden diatas?
Kepala ruang rawat dan petugas radiologi
Apa yang harus dilakukan untuk menghindari kasus
diatas?
Identifikasi sebelum mengantar pasien
• Hari Minggu tanggal 2 November 2014 jam 19.00
WIB, Tuan B usia 70 tahun masuk ke ruangrawat
inap VIP RS.SA diantar anaknya Tuan G dengan
diagnosa Stroke. Tuan B mengalamikelumpuhan
pada bagian tubuh sebelah kiri, keadaan umum
baikdan masih sadar. Keesokanharinya Tuan B
ditemukan terjatuh dari tempat tidur, saat
diperiksa Tuan B sudah tidak sadarkandiri. Tuan B
mengalami perdarahan di otak dan akhirnya
meninggal keesokan harinya di ruangICU Rumah
Sakit SA.
1. Kejadian diatas merupakan kejadian :Sentinel
2. Sebelum diantar ke ruang perawatannya,
Tuan B diidentifikasi menggunakan identitas
antara lain: a.nama pasien b.rekam medis
pasien c.tanggal lahir pasien
• Sekian