Manajemen Mutu Rekam Medis

ANALISIS KUALITATIF MEDIS

(ASFIKSIA NEONATUS)
Nama Anggota :
• Nur Amaliyatul Fadlilah (G41161430 / B)
• Muhammad Danang Afifar (G41161449 / B)
• Moh. Maulana (G41161451 / B)
• Melati Ayu Pratiwi (G41161459 / B)
• Eka Fiktri S. N. (G41161464 / B)
Analisis Kualitatif Medis

Analisis kualitatif sisi medis, rekaman di fokuskan pada 2 tahapan, yaitu:

- Menganalisis kelengkapan data/ informasi sesuai standar operational
prosedur(SOP)
- Menganalisis apakah data/ informasi dari kondisi buruk pasien
dimanfaatkan tenaga kesehatan dengan memberikan bukti tindak
lanjut
Kuesioner Kualitatif Medis
S
O
P
 Kuesioner Kualitatif Medis
No. Kelengkapan Informasi Pemanfaatan Informasi Pemanfaatan Berkas

1. Apakah dalam berkas RM Bila ya, apakah keterangan Dalam berkas RM sudah terdapat
terdapat keterangan tentang terkait anamnesis pasien sudah keterangan tentang anamnesis
anamnesis pasien? terisi dengan lengkap ? Apakah pasien.
1 = tidak ada informasi ekstra?
2 = ya 0 = bukan kasus ini
1 = tidak
2 = ya
9 = tidak ada keterangan (t.a.k)
2. Apakah dalam berkas RM Bila ya, apakah keterangan Dalam berkas RM sudah terdapat
terdapat keterangan tentang terkait pemeriksaan fisik keterangan tentang pemeriksaan
pemeriksaan fisik pada terhadap pasien sudah terisi fisik.
pasien? dengan lengkap ? Apakah ada
1 = tidak informasi ekstra?
2 = ya 0 = bukan kasus ini
1 = tidak
2 = ya
9 = tidak ada keterangan (t.a.k)
Keterangan
Terlampir
 Kuesioner Kualitatif Medis
No. Kelengkapan Informasi Pemanfaatan Informasi Pemanfaatan Berkas

3. Apakah dalam berkas RM Bila ya, apakah terdapat kriteria Dalam berkas RM tersebut tidak ada
terdapat keterangan tentang diagnosis berupa bayi kurang keterangan terkait bayi kurang bulan
kriteria diagnose? bulan? Apakah ada informasi
1 = tidak ekstra?
2 = ya 0 = bukan kasus ini
1 = tidak
2 = ya
9 = tidak ada keterangan
Bila ya, apakah terdapat kriteria Dalam berkas RM tersebut tidak ada
diagnosis berupa bayi tidak bisa keterangan terkait bayi tidak bisa
bernafas spontan atau tidak bernafas spontan atau tidak
menangis? Apakah ada menangis
informasi ekstra?
0 = bukan kasus ini
1 = tidak
2 = ya
9 = tidak ada keterangan
 Kuesioner Kualitatif Medis
No. Kelengkapan Informasi Pemanfaatan Informasi
Bila ya, apakah terdapat kriteria
diagnosis berupa skor terkait
klasifikasi asfiksia? Apakah ada
informasi ekstra?
0 = bukan kasus ini
1 = tidak
2 = ya
9 = tidak ada keterangan
Bila ya, apakah terdapat kriteria
diagnosis berupa keterangan pH,
paO2, paCO2? Apakah ada
informasi ekstra?
0 = bukan kasus ini
1 = tidak
2 = ya
9 = tidak ada keterangan
Pemanfaatan Berkas
Dalam berkas tersebut terdapat skor
APGAR terkait asfiksia yang
dikategorikan termasuk kedalam
grade sedang. Pada berkas
dituliskan skor APGAR yaitu 5
sehingga masuk asfiksia sedang.
Dalam berkas RM tersebut tidak ada
keterangan terkait kriteria diagnosis
hasil Analisis Gas Darah (AGD)
yang berupa pH, paO2, paCO2
 Kuesioner Kualitatif Medis
No. Kelengkapan Informasi Pemanfaatan Informasi Pemanfaatan Berkas

4. Apakah dalam berkas RM Bila ya, apakah dalam berkas Dalam berkas RM tersebut terdapat
terdapat keterangan diagnosis RM tersebut ada informasi diagnosis kerja yang dituliskan oleh
kerja? ekstra? dokter yang merawat yaitu Asfiksia
1 = tidak 0 = bukan kasus ini Neonatus tetapi tidak terdapat
2 = ya 1 = tidak keterangan yang lebih lanjut
2 = ya
9 = tidak ada keterangan
Keterangan
Terlampir
 Kuesioner Kualitatif Medis
No. Kelengkapan Informasi
5. Apakah dalam berkas RM
terdapat keterangan tentang
hipoksia terhadap pasien?
1 = tidak
2 = ya
6. Apakah dalam berkas RM
terdapat keterangan tentang
Pulmonal terhadap pasien?
1 = tidak
2 = ya
Pemanfaatan Informasi Pemanfaatan Berkas
Bila ya, apakah keterangan Dalam berkas RM tidak terdapat
tersebut diisi secara lengkap dan keterangan tentang hipoksia.
benar? Apakah ada informasi
ekstra?
0 = bukan kasus ini
1 = tidak
2 = ya
9 = tidak ada keterangan
Bila ya, apakah keterangan Dalam berkas RM tidak terdapat
tambahan mengenai penyakit keterangan tentang pulmonal
membrane hialin, pneumonia, terhadap pasien.
kelainan kongenital paru? 0 =
bukan kasus ini
1 = tidak
2 = ya
9 = tidak ada keterangan
 Kuesioner Kualitatif Medis
No. Kelengkapan Informasi Pemanfaatan Informasi Pemanfaatan Berkas

7. Apakah dalam berkas RM Bila ya, apakah keterangan Dalam berkas RM tidak terdapat
terdapat keterangan tentang tambahan? Apakah ada keterangan tentang Analisis Gas
Analisis Gas Darah terhadap informasi ekstra? Darah.
pasien? 0 = bukan kasus ini
1 = tidak 1 = tidak
2 = ya 2 = ya
9 = tidak ada keterangan
8. Apakah dalam berkas RM Bila ya, apakah keterangan Dalam berkas RM tidak terdapat
terdapat keterangan tentang tambahan? Apakah ada keterangan tentang foto toraks dada
foto thorax dada terhadap informasi ekstra? terhadap pasien.
pasien? 0 = bukan kasus ini
1 = tidak 1 = tidak
2 = ya 2 = ya
9 = tidak ada keterangan
 Kuesioner Kualitatif Medis
No. Kelengkapan Informasi Pemanfaatan Informasi
9. Apakah dalam berkas RM Bila ya, apakah keterangan
terdapat keterangan terkait tersebut diisi secara lengkap dan
terapi pasien? benar? Apakah ada informasi
1 = tidak ekstra?
2 = ya 0 = bukan kasus ini
1 = tidak
2 = ya
9 = tidak ada keterangan (t.a.k)
10. Apakah dalam berkas RM Bila ya, apakah keterangan
terdapat keterangan tersebut bertuliskan dokter
kompetensi ? spesialis anak ? Apakah ada
1 = tidak informasi ekstra?
2 = ya 0 = bukan kasus ini
1 = tidak
2 = ya
9 = tidak ada keterangan
Pemanfaatan Berkas
Dalam berkas RM tidak terisi secara
lengkap hanya terdapat keterangan
terkait tindakan yang dilakukan
yaitu hisap lendir dan oksigen.
Selain itu juga terdapat obat-obatan
pada lembar instruksi dokter.
Dalam berkas RM tidak terdapat
keterangan dokter spesialis anak,
namun pada lembar ringkasan
masuk dan keluar bertuliskan bahwa
pelayanan masuk dalam bayi. Selain
itu juga pada lembar identifikasi
bayi baru lahir terdapat tanda tangan
dari bidan, perawat dan dokter yang
menangani bayi tersebut.
Keterangan
Terlampir
 Kuesioner Kualitatif Medis
No. Kelengkapan Informasi Pemanfaatan Informasi Pemanfaatan Berkas

11. Apakah dalam berkas RM Bila ya, apakah keterangan
terdapat keterangan edukasi tersebut diisi secara lengkap dan
terkait asfeksia baik dari benar? Apakah ada informasi
penyebab, gejala klinis dan ekstra?
komplikasi? 0 = bukan kasus ini
1 = tidak 1 = tidak
2 = ya 2 = ya
9 = tidak ada keterangan (t.a.k)
12. Apakah dalam berkas RM Bila ya, apakah keterangan
terdapat keterangan edukasi tersebut diisi secara lengkap dan
terkait pemberian dan benar? Apakah ada informasi
manfaat ASI? ekstra?
1 = tidak 0 = bukan kasus ini
2 = ya 1 = tidak
2 = ya
9 = tidak ada keterangan (t.a.k)
Dalam berkas RM tidak terdapat
keterangan edukasi terkait asfeksia,
namun terdapat nasehat yang
diberikan dan tertulis oleh petugas
medis.
Dalam berkas RM tidak terdapat
keterangan edukasi terkait
pemberian ASI, namun terdapat
rencana tindakan kepada ibu untuk
memberi ASI pada bayi setiap saat
tepatnya di form Rencana ASKEP
RISTI.
Keterangan
Terlampir
 Kuesioner Kualitatif Medis
No. Kelengkapan Informasi Pemanfaatan Informasi
Apakah dalam berkas RM Bila ya, apakah keterangan
terdapat keterangan terkait tersebut diisi secara lengkap dan
prognosis pasien? benar? Apakah ada informasi
1 = tidak ekstra?
2 = ya 0 = bukan kasus ini
1 = tidak
2 = ya
9 = tidak ada keterangan (t.a.k)
Apakah dalam berkas RM Bila ya, apakah keterangan bayi
terdapat keterangan indikator bernapas spontan, bayi tidak
medis pasien? sianosis dan hasil AGD baik?
1 = tidak Apakah ada informasi ekstra?
2 = ya 0 = bukan kasus ini
1 = tidak
2 = ya
9 = tidak ada keterangan (t.a.k)
Pemanfaatan Berkas
Dalam berkas RM tidak terdapat
keterangan prognosis pasien, namun
tertulis keterangan pasien pulang
dengan BB telah mencapai 3300gr.
Dalam berkas RM terdapat
keterangan bayi bernapas spontan
dengan bantuan O2, bayi tidak
syanotic, tidak ada hasil AGD pada
lembar catatan tindakan dan
keperawatan.
Keterangan
Terlampir
Terimakasih