Zulfikar Loka Wicaksana

14711005
 Manajemen resusitasi cairan Intravena menjadi
semakin rumit terkait dengan penyulit yang ada

1. Kehilangan darah
2. Koagulopati

Pembahasan : manajemen trauma dari sudut pandang

negara berkembang dan memberikan rekomendasi
untuk tempat dengan sumberdaya dan fasilitas
minimal
  Resusitasi CairanTantangan tersendiri, senantiasa
dikaji dan menimbulkan perdebatan

Tantangan
• Keterbatasan sumber daya
• Cairan yg tersedia tidak sesuai dengan kebutuhan pasien
• Kelangkaan darah dan tranfusi darah yang lama

Timbul beberapa bahasan

• Cairan apa yang terbaik
• Jumlah pemberiansemakin banyak belum tentu lebih baik
• Beda jenis cederabeda penanganan
 Sering terjadi ketumpang tindihanEx: tumpul
dan kepala pd kecelakaan motor

Penanganan Pemberian
ATLS relatif cairan
sama berbeda
Cedera benda tajam
•Terutama pada torakoabdominalpembatasan pemberian cairan resusitasi
menunjukkan hasil baik
•Target TDS 60-70mmHgmasuk Ruang OKtangani perdarahan dan
darah tersedianaikkan target TDS

Cedera Tumpul
•Belum ada percobaan
•Pemberian infuse pelan lebih baik drpd bolus cepat
•Target TDS 80-90mmHghingga masuk OKatasi perdarahan dan darah
tersedia
•Dasar Pembatasan: Minimalisir peredarahan intra abdomen, menjaga
kecukupan perfusi organ dan turunkan resiko hipertensi intra abdomen

Note: kasus klinik lebih komplestarget TD menyesuaikan keadaan fisiologis,

komorbiditas, dan kompensasi fisiologis dalam kondisi syok selama resusitasi
Pengecualian Pada Politraumatik
(tumpul atau tajam) dengan cedera otak

•Dipertahankan MAP lebih dari 80mmHg

•Karena tekanan perfusi serebral 60mmHg
 Terdapat perdebatan cairan mana yg terbaik
(koloid sintesis atau kristaloid) u/ resusitasi
Banyak kajianpemberian Hidroksietil 130/0,4 (HES)  sedikit manfaat
dibandingkan dengan kristaloid

Uji CRISTAL
Pasien hipovolemik heterogen yang diresusitasi dengan berbagai jenis
koloidteridentifikasi potensi mortalitas dibandingkan dengan kristaloid

Namun dibutuhkan koloid lebih sedikit dibandingkan kristaloid untuk

mencapai keseimbangan hemodinamik (ATLS 1:3)
  Efek samping
HESgangguan Fx
Renal dan koagulopati
Pemberian Cloride berlebihAsidosis
metabolik dan cedera renal

Krajewaski,dkk: terdapat hub signifikan

antara tingginya kadar cairan Cl dengan
AKI, Vol tranfusi darah, dan Mechanical
Ventilation Time

NaCl 0,9% banyak digunakan sbg pilihan cairan resusitasi pd pasien trauma otak,
hiponatremia, dan alkalosis metabolik.

Larutan garam seimbang (Ex: RL dan larutan Hartman) susunannya mendekati

plasma kadar Na & Cl lebih rendah dr NaCl 0,9%efek minim terhadap
PHnamun hipotenikperparah edema terutama edema otak & interaksi dengan
sitrat dan bikarbonatNaCl 0,9% tetap sbg pilihan utama walau kadar Cl tinggi
Resusitasi dg NaCl 0,9% NaCl memiliki efek
pd pasien pasca vasodilatorik, asidosis AsidosisVasodilatasi
perdarahan berat tidak metabolik, dan hipotensi delusional
lebih baik dibanding RL hiperkalemia

Kristaloid lebih murah

dibanding koloid sintetis

Sumberdaya terbatas
Riview Cochrane: salin
hipertonik u/ resusitasi tidak
menunjukkan
keberhasilan/keuntungan
dibanding cairan isotonik
 Dampak fisiologis dari jumlah
pemberian (seimbang atau
berlebih) lebih penting dibanding
jenis pemberian

Sehingga perlu pengawasan dalam

resusitasi. Terlalu
banyak/eksesifkoagulopati
Bila tersedia darahresusitasi segera dilusi dan edema jaringan difus
dengan darah dan prod darah dr awal

Perburuk fungsi ginjal, hepar,

jantung dan peningkatan vol air di
paru
 Berespon Perbaikan

Perbaikan
ATLS Respon Rendah awaldiikuti
perburukan fisiologis

Penurunan kondisi
Tidak Berespon
fisiologis

Diperiksa menurut Penanda Fisiologis : Perbaikan TD, HR, Penurunan

Laktat, normalisasi Base Deficit dengan kontrol perdarahan yang baik
  Tujuan utama resusitasiTercukupinya perfusi
dan oksigenasi jaringan.
Tidak ada
konsensus yg
mendefinisikan
tranfuse darah
Rekomendasi:
Perbandingan
plasama:platelet:SDM
adalah 1:1:1 atau 1:1:2
(lebih mudah di negara
berkembang)

Alternatif lain : Darah Segar

Hangat dengan HMT tinggi,
tinggi Platelet dan
presentasi faktor
Preferensi transfusi masif Whole Blood, pembekuan darah yang
kalau tidak tersedia/SD terbatas terapi tinggi per Volume Unit
komponen wajib dilakukan dengan rasio 1:1:1
 Koagulopati yang dipicu
Patofisiologi belum jelas
traumaHal yang baru dibahas

Selama ini untuk tegakkan Sekarang dipermudah dengan Px

diagnosis Tes Viscoelasticdimulai dengan
prothrombin/international memeriksa kekurangan trombosit
BERKALA sembari melakukan
normalized ratio (INR), partial
resusitasi dengan terapi
thromboplastin
komponen/Whole blooddiukur
time (PTT). dengan Tromboelastrometry
Rekomendasi untuk tindakan terbaik:
•Identifikasi FResiko dan prioritas trauma (cedera otak, cedera benda
tajam, kehilangan darah terus menerus, sindroma kompartmen)
•Pertimbangkan pemberian produk darah dg rasio 1;1;1 atau 1;1;2 jika
ada
•Apabila tidak ada darah, resusitasi cairan jernih. Larutan garam
seimbang (RL, plasmalyte)tidak mencampurkan cairan ini dg
transfuse darah
•resusitasi cairan beningpengawasan ekstra tidak berlebih
•daerah terbatas atau daerah dengan minim sumber daya, koloid
sintesis mungkin memberikan manfaat dalam menurunkan edema dan
kejadian anastomosis usus.
 Konsekuensi dari resusitasi dg cairan IV yang
kekurangan dan berlebihan  sama-sama berbahaya
 pemberian cairan IV skala massif tingginya asupan
sodium, dilusi faktor koagulasi, rusaknya lapisal
endotel dan glikokaliks, ketidakmampuan fungsi
mikrosirkulatorik dan ketidakseimbangnya pergeseran
cairan
  Periode post-resusitasi jika:
Bukti perbaikan aliran
Hemostasis dan koagulopati
mikrosirkulatoris (perbaikan
sudah ditangani
dengan kadar laktat dan AGD)

Keadaan Hemodinamik yang stabil (tekanan sistolik

>100mmHg dengan MAP >65mmHg, tidak
memerlukan bantuan inotropic/vasopressor/
membaiiknya pulsasi dan analgesia yang wajar)

stase inipasien tidak lagi responsive terhadap terapi cepatnormalisasi penanda

status volume (barometric atau volumetric preload indicators) dan penanda
responsifnya cairan (pulse pressure variation (PPV), stroke volume variation (SVV),
passive leg raise (PLR) test)

Resusitasi berlebihpeningkatan cairan ekstravaskular paru, perparahan tekanan

intraabdominal atau sindroma kompartmen abdominal, susah bernapas
 Urin output belum dimasukkan ke dalam rekomendasi target
banyaknya faktor yang mempengaruhinamun dapat menjadi
satu-satunya parameter, terutama bila Sumber daya sedikit
 Strategipertahankan cairan lebih lama pada
intravaskular
 Pencegahan edema pada pemberian cairan
rumatanBatasi kristaloid pada periode post resusitasi.
Edema
Kulit

Ginjal Sindrom kompartemen, GGA

Kristaloid berlebih
Abdomen Sindrom kompartemen abdomen

Jantung Disfungsi Myocard

Penelitian terbarupenggunaan HES terus

menerus pd kondisi kritis yang
berlebihantidak ada keuntungan dan
tingkatkan kebutuhan cangkok ginjal
 Bukan hanya suplementasi
cairanvehiculum untuk
Kristaloid obat2an (AB, Sedatif,
Inotropok/vasopresor)

Kebutuhan
Tidak melebihi cairan
2ml/kg/jam beserta
nutrisi

Sering menjadi pilihan

NaCl 0,9%
Banyak Sodium dan Cloridetidak baik
untuk keseimbangan cairan lain
USG: Non-invasive, memeriksa perubahan dinamis diameter Vena Cava
Inf., variasi stroke volume, dan estimasi fraksi ejeksi jantung scr real time.

Passive leg Raise: mengetes responsivitas preload. Peningkatan CO atau

SV 10-12% selama PLRresponsivitas thd cairan

Jika USG dan PLR tidak dapat dilakukanpengulangan mini bolus cairan
100-250mlharus waspada
 Berbeda dengan dewasa
 Vol sirkulasi lebih besar dari dewasa80ml/kgBB
neonatussemakin dewasa berkurang70ml/kgBB.
 Vol darah relatif lebih besarVol absolute yg dibutuhkan
sedikitmenggunakan infusion pumps/syringe drivers
atau infus dg faktor tetes 60 tpm dibanding 15-20 tpm.

Prinsip resusitasi sama dg

Dapat menggunakan
dewasa 20ml/kgBB (kristaloid)
koloid(plasma/albumin)kecilny
Tidak boleh lebih dari a vol yg dibutuhkantarget HD
40ml/kgBB lebih cepat tercapai dgn vol yg
lebih sedikit namun biaya lebih
Tranfusi bergantung pada
mahal
respon resusitasi awal
Penggunakan cairan jernih
terbatas pd resusitasi
traumadilusi koagulopati,
anemia, edema dan
disfungsi organ (ileus, synd.
Kompartemen abd, ARDS)
 Anak2 beresiko terjadi hiponatremia 
pemberian berlebih cairan hipotonis
Fase (ex: strength Darrow’s solution (Na-61,
resusitasi K-12, Cl-52, Lactate-27 mmol/l) dg 5%
dextrosa  hiponatremia  edema
otak

Pada resusitasicairan isotonic

Perbedaan
cairan
Cairan rumatanhipotonis (max
2ml/kgbb/jam)
 ≥65th Perubahan
Kardiovaskuler

Kelebihan Kekakuan arteri

cairankurangnya daya sirkulasi dan loss of
kompliansi compliance Ventrikel
ventrikeledem pulmo. kiri

Kehilangan
volumepreload Menurunkan
turunpengisian ventrikel toleransi thd Hipo-
turunCO turun hipervolemia

Pemeriksaan kebutuhan cairan :

Terbaik dengan Pemberian resusitasi maksimal
Echocardiografi non invasive 20ml/kgBBmonitor dan
berdasar tekanan atau analisis menjaga agar Hb >9g/dL dan
kontur nadi yg MAP >70mmHg.
bervariasipenuaan
 Semakin dalam dan luas luka bakarkebutuhan cairan meningkat.
 Kelebihan cairanpeningkatan morbiditas dan edema

Dalam klinis:
Kebutuhan cairan +-
5ml/KgBB/%BSA pada 24 jam
pertama 1/2nya diberikan 6
jam pertama

Pemberian
enteralpertahankan jar.
NGTprotokol resusitasi
Limfoid jar cernamemelihara
imunitas epitel dan kulit

Keterlambatan pemberian nutrisi

melalui NGT >6jamkegagalan
makan krna gastroparesis dan ileus
Monitoring Efektivitas resusitasi
• HCTbisa 70% saat masuk RS.
Kegagalan menurunkan hingga 40%
(dlm 6 jam)prognosis buruk
• Urin Output dijaga 1 ml/kgBB/jam
  Sering terjadi pada KLL yang terjepit dan ekstremitasnya tertekantrauma
otot langsungterjadi cedera reperfusi setelah dibebaskan
 Cedera ototlepaskan myoglobinrugikan ginjalpenganti penandanya
adalah Kreatinin Kinase (tabel 3)

Pemberian cairan scr agresif

Luas cedera
dihitung seperti 20-40ml/kg bolus, diikuti 10-20ml/kgBB/jam
luka bakar Pemberian cairan harus dilakukan sebelum amputasi

>18%risiko
NaCl0,9% sebagai cairan resusitasi, namun
terjadi
U/ cegah asidosis hipernatremia dan
disfungsi ginjal
hiperkloremiaRL
 Trauma kekerasan pasangan dan KLLpenyebab utama morbiditas
dan mortalitas fetal dan maternal

 NICU terbatasresusitasi utamakan ibu

 Kehamilan >20mggkompresi aortocavalhipotensi saat

resusitasimiringkan 20’pemberian cairan mengikuti prinsip
resusitasi

 Lahir saat resusitasiperdarahan post-partumkehilangan darah

signifikanoksitosin (terbatas krna biaya dan butuh
pendingin)misoprostol sbg alternatifbiasanya oral namun saat
resusitasi diberikan perektal.
 Resusitasi
cairan yg
tepattanta
ngan

Seluruh aspek pemberian

cairan harus d gabungkan Cairan harus Bisa memilih
u/ rencanakan cairan tipe dan
dikelola volume yang
harian, pemberian
makanan dan infus dengan baik tepat
obat2an

capai perfusi,
penghantaran O2,
dan cegah efek
samping
TERIMA KASIH
Alhamdulillah....