HASIL

JENIS OPERASI
Sebanyak 20/27 (74%, 95% CI; 55-87%) pasien menjalani operasi telinga-hidung dan tenggorokan
(THT).
Selain itu, 3/27 pasien yang menjalani selain operasi THT masing-masing memiliki hematoma di leher,
kista vallecular dan tumor laring ganas. Untuk ketiga pasien ini, prosedur yang direncanakan adalah
bedah saraf, operasi payudara, dan urologi.
4/27 pasien yang tersisa tidak memiliki patologi jalan nafas internal / eksternal yang jelas, tetapi
satu pasien yang menjalani operasi tulang belakang terdaftar dengan penyakit paru restriktif
menggunakan masker CPAP selama tidur.
Dari kelompok DAD yang terdiri dari 452 461 pasien, total 12 149 pasien menjalani operasi THT.
Dengan demikian, kejadian ESA di antara pasien THT adalah 1,6 kejadian per seribu (95% CI; 1,0-
2,4).
ANTISIPASI KESULITAN MANAJEMEN JALAN NAPAS

9 dari 27 pasien terdaftar di DAD dengan intubasi trakea yang sulit.

Manajemen jalan nafas yang sulit dialami pada induksi anestesi untuk 26/27 pasien. Alat
airway supraglottic (SAD) digunakan untuk oksigenasi sebelum ESA pada 6/27 pasien dan pada
13/27 pasien agen penghambat neuromuskuler (NMBA) diberikan sebelum ESA.
Ahli anestesi tidak dapat memberi oksigen pada 19/27 pasien dan saturasi median (kisaran)
terendah, SATpO2 untuk keseluruhan 27 pasien adalah 60% (27-98%).
Ahli bedah THT melakukan ESA 19/27, dan pada 1/27 pasien seorang ahli bedah selain ahli
bedah THT melakukan ESA.
Ahli anestesi mencoba ESA 6/27, di antaranya tiga gagal. Pada salah satu pasien ini, ahli
anestesi dan ahli bedah gagal dalam prosedur ESA dan pasien terbangun selama manajemen
jalan napas.
Dalam kasus ESA gagal kedua yang dilakukan oleh ahli anestesi, pasien juga terbangun. Seorang
ahli bedah THT menyelamatkan ESA ketiga yang gagal yang dicoba oleh ahli anestesi. Akhirnya,
pada 2/27 pasien tidak mungkin untuk menentukan siapa yang melakukan ESA.
 KOMPLIKASI
Jika pasien berada dalam situasi yang benar-benar mengancam jiwa sehubungan dengan manajemen
jalan napas yang sulit, prioritas ESA pasien ini didefinisikan sebagai keadaan darurat.
Satu pasien meninggal karena syok hemodinamik sebagai akibat pecahnya aneurisma aorta bagian
abdominal.
Satu pasien menderita serangan jantung sekunder karena kekurangan pernapasan.
Tiga belas pasien meninggal median (kisaran) 7 (0-42) bulan setelah prosedur.
Namun, tidak ada pasien yang meninggal dalam hubungan langsung dengan, atau sebagai akibat dari
manajemen jalan nafas yang disediakan dan tidak ada pasien yang menderita kerusakan otak sebagai
akibat dari ESA.
Enam belas dari 27 pasien menjalani operasi darurat. Seorang konsultan anestesi hadir pada 25/27
pasien; tidak ada file yang mendokumentasikan permintaan bantuan dari konsultan lain dalam
anestesiologi.
TEKNIK MANAJEMEN JALAN NAPAS PRIMER

Manajemen jalan nafas terjadwal pertama yang gagal adalah:

1. Intubasi optik fleksibel dengan respirasi spontan yang dipertahankan (7/27
pasien);
2. I.V. induksi anestesi diikuti oleh laringoskopi langsung (11/27 pasien);
3. Inhalasi Sevoflurane diikuti oleh langsung atau videolaryngoscopy (3/27 pasien);
4. I.V. induksi anestesi diikuti oleh videolaryngoscopy (3/27 pasien);
5. I.V. induksi anestesi diikuti dengan penempatan SAD (2/27 pasien);
6. trakeostomi pada anestesi lokal (1/27 pasien).
PASIEN DENGAN ANESTESI BERIKUTNYA
Pasien ID 13 didaftarkan dengan dua anestesi berikutnya dan diintubasi menggunakan metode lain
selain laringoskopi direct, lebih disukai videolaringoskopi pada kedua kesempatan.
Pasien ID 14 dan 27 terdaftar dengan satu anestesi berikutnya dan keduanya diintubasi
menggunakan scope optik yang fleksibel.
ID Pasien 18 diintubasi dengan scope optik fleksibel pada satu kesempatan dan pada anestesi
kedua diintubasi menggunakan metode lain selain laringoskopi langsung, kemungkinan besar
videolaringoskopi.
Empat pasien yang tersisa adalah intubasi trakea tanpa komplikasi dengan laringoskopi direct pada
anestesi berikutnya dan semua memiliki alasan reversibel untuk manajemen jalan napas yang sulit
pada kesempatan ESA.
EVALUASI PENGULAS TENTANG JALAN NAPAS

Peninjau menilai manajemen jalan nafas yang diberikan memuaskan pada 10/27 (37%)
pasien. Alasan peninjau mengevaluasi manajemen jalan nafas yang disediakan sebagai
memadai, adalah catatan yang mendokumentasikan bahwa algoritma jalan nafas sulit telah
dipatuhi, setelah mengantisipasi manajemen jalan nafas yang sulit pada 8/10 pasien.
Pasien-pasien ini menjalani intubasi dengan respirasi spontan dan ketika prosedur ini gagal,
langkah selanjutnya adalah ESA.
Dalam 2/10 pasien yang tersisa di mana peninjau mengevaluasi manajemen jalan nafas
yang sulit tidak dapat diantisipasi.
Kedua pasien ini ditangani dengan tepat sesuai dengan pedoman praktik ASA tahun 2003
untuk manajemen jalan napas sulit yang tidak terduga.
Alasan peninjau menilai manajemen jalan napas buruk:
mengabaikan riwayat manajemen jalan napas sulit
tidak menggunakan informasi dari nasofaringoskopi sebelum operasi,
kegagalan merencanakan intubasi terjaga juga melalui membran krikotiroid,
kurangnya rencana penyelamatan,
menggunakan SAD sebagai solusi untuk final manajemen jalan napas pada pasien
dengan risiko kegagalan yang tinggi
kurangnya peralatan yang relevan
manajemen jalan napas dimulai di lokasi yang kecil
keterampilan yang tidak memadai untuk akses ESA
metode penyelamatan yang tidak memadai ketika berhadapan dengan pasien
yang tidak kooperatif selama upaya intubasi terjaga.
 DISKUSI
Kami menemukan kejadian ESA 0,06 kejadian per seribu sehubungan dengan anestesi umum. Ini 3-10
kali lebih tinggi daripada yang dilaporkan dalam penelitian sebelumnya di Inggris dan AS.
Di antara pasien THT kami menemukan insiden ESA 1,6 kejadian per seribu.
Kami tidak dapat mengecualikan kemungkinan laporan yang kurang dilaporkan dalam penelitian
kami, sehingga ESA yang benar kejadian di Denmark mungkin bahkan lebih tinggi.
Berbeda dengan studi NAP 4, tidak ada pasien yang meninggal sebagai konsekuensi langsung dari
manajemen jalan napas yang sulit. Hal ini menimbulkan pertanyaan apakah pasien terpapar ESA
yang tidak perlu meninggalkan pilihan manajemen jalan nafas non-invasif lainnya.
Kami menilai manajemen jalan napas menggunakan algoritma manajemen jalan napas sulit
ASA 2003, karena akan tidak adil jika menggunakan pedoman 2013 yang diperbarui
karena sebagian besar kasus sebelum 2014.
Pedoman yang diperbarui sekarang menyatakan bahwa jika sebelumnya tidak dicoba, SAD
dan / atau NMBA harus diberikan sebelum melakukan ESA.
Kami tidak memiliki pedoman nasional Denmark untuk manajemen jalan nafas yang sulit dan
tidak memiliki pengetahuan tentang isi pedoman masing-masing departemen setempat. Oleh
karena itu variasi dalam atau kurangnya algoritma lokal dapat menawarkan beberapa
penjelasan tentang penggunaan SAD dan NMBA yang jarang terjadi dalam penelitian ini.
Selain itu, penggunaan NMBA dalam kaitannya dengan manajemen jalan napas yang sulit
sebelumnya didiskreditkan dan kontroversi historis ini juga dapat memengaruhi hasil kami.
Studi prospektif yang berasal dari tahun 2003, sekarang telah mendokumentasikan ventilasi
masker yang meningkat setelah pemberian NMBA.
Keputusan untuk melakukan bedah jalan napas bergantung pada keseimbangan antara
mengikuti strategi manajemen jalan napas yang benar dan menyelamatkan nyawa
pasien.
Proses pemikiran, kemampuan untuk berpikir kreatif dan mempertahankan gambaran
umum atas suatu situasi terganggu selama stres, yang mengarah pada potensi bypass atau
penundaan signifikan dari langkah-langkah penting dalam suatu algoritma. Di sisi lain, tidak
ada pasien yang meninggal atau menderita komplikasi parah sehubungan dengan prosedur
ESA dalam penelitian ini, yang dapat memperdebatkan keputusan yang tepat waktu dan
tindakan yang relevan oleh ahli anestesi dalam kaitannya untuk membangun kembali
oksigenasi.
Dalam kasus operasi THT saat ini, evaluasi interdisipliner sebelum operasi, baik oleh dokter
anestesi dan ahli bedah THT, juga melibatkan informasi dari nasofaringoskopi dan pencitraan
jalan nafas, harus dilakukan untuk merencanakan manajemen jalan napas yang optimal.
Penting untuk memasukkan rencana lainnya jika terjadi kegagalan teknik primer. Intubasi optik
fleksibel dan teknik inhalasi mungkin dianggap sebagai bukti gagal, dengan implikasi bahwa
kebutuhan untuk rencana cadangan dapat diabaikan.
Pasien yang menderita obstruksi jalan nafas atas mungkin tidak kooperatif. Namun, ablasi
respirasi spontan atau membuat pasien pingsan dengan induksi anestesi menjadi sangat
berbahaya dan ahli anestesi harus menguasai sedasi dan teknik anestesi lokal yang
memungkinkan mengamankan jalan napas pada pasien yang tidak kooperatif secara spontan
bernapas.
Ahli anestesi melakukan beberapa ESA dalam penelitian ini, tetapi pada setengah dari
pasien, prosedur gagal.
Semua departemen anestesi harus menawarkan pelatihan keterampilan dan tim yang
diperlukan dengan interval teratur yang sesuai.
Penyebab anatomi saluran napas yang terdistorsi adalah multifaktorial dan sayangnya tidak
ada perangkat tunggal yang akan menyelesaikan semua kemungkinan kesulitan manajemen jalan
napas yang ditemui.
Penelitian telah mendokumentasikan bahwa algoritma sederhana dan akses ke jenis peralatan
yang memadai namun terbatas, terkait dengan pelatihan yang tepat, meningkatkan keberhasilan
manajemen jalan napas yang sulit.
Pedoman Difficult Airway Society 2015 yang diperbarui baru-baru ini, untuk manajemen intubasi
sulit yang tidak terduga pada orang dewasa, harus dipuji karena memperhitungkan hal ini dengan
penyederhanaan algoritma lebih lanjut dan dorongan praktisi untuk berhenti dan berpikir jika
terjadi oksigenasi yang cukup.
Manajemen jalan napas sulit yang baik bergantung pada pengetahuan, pengalaman, keterampilan
dan faktor perilaku.
Hasil penelitian ini hanya didasarkan pada dokumentasi tertulis dari file rumah sakit dan DAD,
dengan keterbatasan yang jelas dalam mengevaluasi faktor-faktor tersebut.
Kami hanya memeriksa ESA dalam kaitannya dengan pasien yang menjalani anestesi umum yang
terdaftar di DAD.
Jelas, ESA juga terjadi dalam kaitannya dengan perawatan intensif dan manajemen pra-rumah sakit.
Oleh karena itu kejadian ESA di Denmark tidak diketahui dan penelitian lebih lanjut tentang topik ini
diperlukan dalam kaitannya dengan perawatan intensif dan pra-rumah sakit.
Kesimpulan
Kami menemukan kejadian ESA 0,06 kejadian per seribu di antara pasien yang menjalani
anestesi umum yang terdaftar di DAD. Di antara pasien THT, kejadian ESA adalah 1,6
kejadian per seribu. Tujuh puluh persen pasien ESA terdaftar dengan CICV. Manajemen
jalan nafas dievaluasi memuaskan untuk 10 dari 27 pasien. ESA yang dilakukan oleh ahli
anestesi, gagal pada tiga dari enam pasien. Perangkat saluran napas supraglotis dan NMBA
jarang digunakan untuk mencapai oksigenasi. Manajemen jalan napas sulit bergantung pada
algoritma sederhana dan peralatan yang sesuai dan pengetahuan, pengalaman,
keterampilan dan faktor perilaku.