Oleh :

Eriza Dwi Indah Lestari, S.Ked 04054821719025

Septhia Imelda, S.Ked 04084821719210
PEMBIMBING:
dr. Billy Indra Gunawan Sp.S

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RSMH PALEMBANG
 PENDAHULUAN

STATUS PASIEN

TINJAUAN PUSTAKA

ANALISIS KASUS
 Secara anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai seluruh tulang
sakrum dan otot-otot sekitarnya.
 Daerah pinggang mempunyai fungsi penting seperti :
 Membuat tubuh berdiri tegak
 Pergerakan,
 dan Melindungi beberapa organ penting.
 Nyeri punggung bawah merupakan 1 dari 10 penyakit terbanyak di Amerika Serikat
dengan angka prevalensi berkisar antara 7,6-37% insidens tertinggi dijumpai pada usia
45-60 tahun.
 Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung bawah mengganggu aktivitas sehari-hari
pada 40% penderita, dan menyebabkan gangguan tidur pada 20% penderita.
 Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu penyebab dari “Low Back Pain” akibat
proses degeneratif. discus intervertebralis
 Gejala HNP berupa sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat
melakukan aktivitas berat.
 Nama : Tn. RBA
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Usia : 53 Tahun
 Pekerjaan : Buruh
 Pendidikan : Tidak Sekolah
 Kebangsaan : Indonesia
 Agama : Islam
 Status : Menikah
 Alamat : Komp. Griya sukajadi permai blok C no. 17. Talang Kelapa
 MRS : 09 November 2017
 Rekam Medis : 000985310
 ANAMNESIS
Sejak ± 1 bulan yang lalu pasien
mengeluh nyeri dipinggang. Nyeri
dirasakan tajam dan terlokalisir di
pinggang sebelah kiri, nyeri
Penderita dirasakan tidak mengganggu
dirawat aktivitas pasien. Nyeri dirasakan
dibagian semakin memberat sejak 4 hari
neurologi
yang lalu. Nyeri bertambah apabila
RSMH karena
berubah posisi dari duduk ke
mengalami
berdiri atau sebaliknya, saat batu,
nyeri
mengejan, dan bersin. Penderita
pinggang
mengalami kelemahan kedua
yang
tungkai dan sensibilitas berupa rasa
bertambah baal kesemutan dari ujung jari
berat. kanan sampai ke lutut kanan,
gangguan komunikasi berupa
tulisan dan isyarat tidak ada.
Penderita tidak mengalami keluhan
BAK dan BAB
Penderita telah rutin HD sejak
Desember tahun 2016, karena
nyeri pinggang penderita
sedang tidak meneruskan HD.
Riwayat hipertensi tidak
terkontrol ada, riwayat jatuh
Penyakit
terduduk tidak ada, riwayat
ini
batuk lama dan demam
dialami
sebelumnya tidak ada, riwayat
untuk
benjolan di tubuh tidak ada,
pertama
atau riwayat operasi tumor
kalinya.
sebelumnya tidak ada. Riwayat
penurunan berat badan dan
nafsu makan tidak ada.
Penderita bekerja sebagai
buruh dengan aktivitas sehari-
hari mengangkat beban berat.
PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran:
GCS = 15
(E4M6V5)
TB: TD:
160/90
168 cm mmHg

Status
BB:
60 kg
Internus Nadi:
82 x/menit

Suhu: RR:
36,2oC 20 x/menit
 Pemeriksaan Fisik

STATUS INTERNUS
o Jantung : HR = 82 kali/menit, murmur (-), gallop (-)
o Paru-paru :Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
o Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal
o Ekstremitas : akral pucat (-), edema pretibial (-)

STATUS PSIKIATRIKUS
o Sikap : wajar, koperatif
o Perhatian : ada
o Kontak Psikik : ada
o Ekspresi Muka : wajar
STATUS NEUROLOGIKUS KEPALA

 Bentuk : normocephali
 Ukuran : normal
 Simetris : simetris
 Hematom : tidak ada
 Tumor : tidak ada
 Deformitas : tidak ada
 Fraktur : tidak ada
 Nyeri fraktur : tidak ada
 Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
STATUS NEUROLOGIKUS LEHER

 Sikap : lurus
 Torticolis : tidak ada
 Kaku kuduk : (-)
 Deformitas : tidak ada
 Tumor : tidak ada
 Pembuluh darah : tidak ada kelainan
 STATUS NEUROLOGIKUS

N. Olfaktorius Kanan Kiri N. Optikus Kanan Kiri

Visus Normal Normal

Tidak ada Tidak ada
Penciuman V.O.D V.O.S
kelainan kelainan
Gerak Bola Mata

Tidak ada Tidak ada

Anosmia
kelainan kelainan Anopsia Tidak ada Tidak ada

Hemianopsia Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada
Hiposia Fundus Okuli
kelainan kelainan
Papil edema Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Tidak ada Tidak ada Papil atrofi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Parosmia
kelainan kelainan
Perdarahan retina Tidak diperiksa Tidak diperiksa
 STATUS NEUROLOGIKUS
N. Okulomotor, N. Okulomotor, Trokleari dan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Trokleari dan Abducen Abducen
Diplopia Tidak ada Tidak ada
Baik ke segala
Gerakan bola mata Baik ke segala arah
arah
Celah mata
Pupil
Bulat
Ptosis Tidak ada Tidak ada - Bentuk Bulat
Ø 3 mm
- Diameter Ø 3 mm
Sikap bola mata Isokor
- Isokori/anisokor Isokor
- Strabismus Tidak ada Tidak ada Tidak ada
- Midriasis/miosis Tidak ada
- Exophtalmus Tidak ada Tidak ada
- Refleks cahaya
- Enophtalmus Tidak ada Tidak ada Ada
• Langsung Ada
- Deviation conjugate Tidak ada Tidak ada Ada
• Konsensuil Ada
Tidak ada
• Akomodasi Tidak ada kelainan
kelainan
 STATUS NEUROLOGIKUS
N. Facialis Kanan Kiri
N. Trigeminus Kanan Kiri

Motorik
Motorik
• Mengerutkan dahi Simetris Simetris
Mengigit Normal Normal
• Menutup mata lagophtalmus (-) lagophtalmus (-)
- Trismus Tidak ada Tidak ada
• Lipatan nasolabialis Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Refleks Ada Ada
• Lipatan mulut Tidak ada kelainan Tidak ada kelainanl
kornea
Sensorik
Sensorik • 2/3 depan lidah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Dahi Normal Normal
Otonom
- Pipi Normal Normal
• Salivasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Dagu Normal Normal
• Lakrimasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
• Chovstek’s sign Tidak ditemukan Tidak ditemukan
 STATUS NEUROLOGIKUS
N. Glossopharingeus dan N.Vagus Kanan Kiri
N. Cochlearis Kanan Kiri
Arcus pharingeus Simetris
Suara Bisikan Tidak ada kelainan Uvula Di tengah

Gangguan menelan Tidak ada

Detik Arloji Tidak ada kelainan
Suara serak/sengau Tidak ada
Tes Weber Tidak dilakukan
Denyut jantung Normal

Refleks
Tes Rinne Tidak dilakukan
• Muntah tidak diperiksa
• Batuk tidak diperiksa
N.Vestibularis
• Okulokardiak tidak diperiksa
Nistagmus Tidak ada • Sinus karotikus tidak diperiksa
Sensorik
• 1/3 belakang lidah tidak diperiksa
STATUS NEUROLOGIKUS

N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu Simetris

Memutar Kepala Tidak ada hambatan

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Mengulur lidah Tidak ada kelainan

Fasikulasi Tidak ada

Atrofi papil Tidak ada

Disartria Tidak ada

 STATUS NEUROLOGIKUS MOTORIK
Lengan Kanan Kiri
Tungkai Kanan Kiri
Gerakan Cukup Cukup
Gerakan Kurang Kurang
Kekuatan 5 5

Tonus Normal Normal 4

Kekuatan 3
Refleks fisiologis
• Biceps Normal Normal Tonus Menurun Menurun
• Triceps Normal Normal
Klonus
• Raidus Normal Normal
• Paha Tidak ada Tidak ada
• Ulna Normal Normal
Refleks patologis • kaki Tidak ada Tidak ada
• Hoffman Refleks fisiologis
Tidak ada Tidak ada
Tromner
Tidak dilakukan Tidak dilakukan • KPR Menurun Menurun
• Leri
Tidak dilakukan Tidak dilakukan • APR Menurun Menurun
• Meyer
 STATUS NEUROLOGIKUS

MOTORIK SENSORIK
Tungkai Kanan Kiri Sensorik

Refleks patologis Hipestesia dari ujung jari kaki kanan s/d lutut
kanan
• Babinsky Tidak ada Tidak ada
• Chaddock Tidak ada Tidak ada Fungsi Vegetatif
• Oppenheim Tidak ada Tidak ada
Miksi Tidak ada kelainan
• Gordon Tidak ada Tidak ada
• Schaeffer Tidak ada Tidak ada Defekasi Tidak ada kelainan

• Rossolimo Tidak ada Tidak ada

• Mendel Bechterew Tidak ada Tidak ada
 STATUS NEUROLOGIKUS

Kolumna Vertebralis Gejala Rangsang Meningeal Kanan Kiri

Kyphosis Tidak ada Meningismus Tidak ada

Kaku kuduk Tidak ada
Lordosis Tidak ada
Kernig ada ada
Tidak ada
Gobbus
Lesseque ada ada
Tidak ada
Deformitas Patrick ada ada
Tidak ada
Tumor Contra Patrick ada ada
Tidak ada Brudzinsky
Meningocele • Neck Tidak ada Tidak ada
Tidak ada • Cheek Tidak ada Tidak ada
Hematoma • Symphisis Tidak ada Tidak ada
• Leg I Tidak ada Tidak ada
Nyeri Ketok Tidak ada • Leg II Tidak ada Tidak ada
 STATUS NEUROLOGIKUS GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia Tidak ada kelainan Romberg Tidak ada kelainan

Hemiplegic Tidak ada kelainan Dysmetri Tidak ada kelainan

Scissor Tidak ada kelainan Rebound phenomen Tidak ada kelainan

Limping Tidak ada kelainan Dysdia dochokinesis Tidak ada kelainan

Steppage Tidak ada kelainan Trunk Ataxia Tidak ada kelainan

Astasia-Abasia Tidak ada kelainan Limb Ataxia Tidak ada kelainan

 STATUS NEUROLOGIKUS

Gerakan Abnormal Fungsi Luhur

Tremor Tidak ada Afasia motorik Tidak ada

Chorea Tidak ada Afasia sensorik Tidak ada

Tidak ada
Athetosis Tidak ada Apraksia
Tidak ada
Ballismus Tidak ada Agrafia
Tidak ada
Dystoni Tidak ada Alexia
Tidak ada
Myocloni Tidak ada Afasia nominal
PEMERIKSAAN PENUNJANG Rontgen Lumbosacral A/P Lateral

Kesan:
•Paravertebrae muscle spasme
•Defect pada endplate inferior L4
•Spondiloarthrosis lumbalis (+)
•Suspek HNP L4-L5, L5-S1
o Diagnosis Klinik : Paraperese inferior tipe flaksid hipestesi dari ujung jari kaki s/d lutut kanan
o Diagnosis Topik : Medulla spinalis
o Diagnosis Etiologi : Susp. Hernia Nukleus Pulposus Lumbal

 Tumor tulang spinalis

 Spondylolisthesis
 Spondylosis
 Arthiritis
 Anomali colum spinal
Non Farmakologis
 Edukasi pasien (mengenai penyakitnya, hindari faktor pencetus, dan rutin kontrol serta minum obat
secara teratur)
 Rencana fisioterapi + mobilisasi
 Diet 2100 kkal
 Rencana fisioterapi + mobilisasi

Farmakologis
 IVFD NaCl 0,9% XX gtt makro
 Paracetamol 3x1000 mg (IV)
 Neurodex 1x1 tab (PO)
 Gabapentin 2x300 mg (PO)
 Ranitidin 2x50 mg (IV)
 Metil prednisolon 1x125 mg (IV)
 Amlodipin 1x5 mg
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanationam : Dubia

Hernia nucleus pulposus (HNP) adalah suatu penyakit dimana bantalan lunak diantara ruas-ruas
tulang belakang (soft gel disc atau nucleus pulposus) mengalami tekanan di salah satu bagian
posterior atau lateral sehingga nucleus pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan
melalui anulus fibrosus ke dalam canalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf .

 Di Amerika, hampir 80% dari populasi dewasa pernah mengalami nyeri pinggang
 RSCM Jakarta (1976) penderita nyeri pinggang bawah sebanyak 5,8%, RS Sutomo Surabaya
(1980) sebanyak 17,7%
 Tahun 1986 didapatkan sebanyak 19 orang menderita HNP (45,24%).
 HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6 dan paling jarang terjadi
pada daerah thoracal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tetapi kejadiannya meningkat
setelah umur 20 tahun. Dengan insidens hernia lumbosacral lebih dari 90% sedangkan hernia
servicalis sekitar 5-10%
 Penyebab utama terjadinya HNP
adalah cedera yang dapat terjadi
karena terjatuh tetapi lebih sering
karena posisi menggerakkan tubuh
yang salah
Pada posisi gerakan tulang belakang yang tidak
tepat maka sekat tulang belakang akan terdorong ke
satu sisi dan pada saat itulah bila beban yang
mendorong cukup besar akan terjadi robekan pada
annulus pulposus yaitu cincin yang melingkari
nucleus pulposus dan mendorongnya merosot keluar
sehingga disebut hernia nucleus pulposus.
FAKTOR RISIKO

Faktor Resiko yang tidak dapat diubah: Faktor-faktor yang mempengaruhi:

1. Umur : makin bertambah umur risiko makin tinggi. 1. Beban yang diperkenankan, jarak angkut dan
intensitas pembebanan.
2. Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak dari wanita.
2. Kondisi lingkungan kerja yaitu licin, kasar, naik
3. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya.
atau turun.
3. Keterampilan pekerja.
Faktor Resiko yang dapat diubah:
4. Peralatan kerja beserta keamanannya.
1. Pekerjaan dan aktivitas
2. Olahraga yang tidak teratur,
3. Merokok.
4. Berat badan berlebihan
5. Batuk lama dan berulang.
 Tulang belakang terdiri dari 30 tulang yang
terdiri atas :
 Vertebrae servicalis sebanyak 7 ruas.
 Vertebrae thoracal sebanyak 12 ruas.
 Vertebrae lumbalis sebanyak 5 ruas
 Vertebrae sacralis sebanyak 5 ruas
 Vertebrae coccygialis sebanyak 4 ruas.
 Macnab’s classification membagi HNP berdasarkan pemeriksaan MRI menjadi :

 Bulging disc, suatu penonjolan atau konveksitas dari discus melewati batas discus tetapi
anulus tetap intak.
 Prolapsed disc, suatu penonjolan dari discus melalui annulus fibrosus yang mengalami
robekan yang tidak komplit.
 Extruded disc, suatu penonjolan dari discus melalui annulus fibrosus yang mengalami
robekan komplit, dan nucleus pulposus mendesak ligamentum longitudinalis posterior.
 Sequesteres disc, sebagian dari nucleus pulposus keluar melalui annulus fibrosus yang telah
robek, kehilangan kontinuitas dengan nucleuos pulposus yang berada didalam discus dan
telah berada dalam canal.
 Menurut lokasi penonjolan nucleous pulposus, terdapat 3 tipe :
 Central, tidak selalu didapatkan gejala radikular. Dapat menimbulkan gangguan pada banyak akar saraf
bila mengenai cauda equina atau mielopati apabila mengenai medula spinalis.
 Posterolateral, pada umunya terjadi pada vertebraee lumbalis sehubungan dengan menipisnya ligamentum
longitudalis posterior pada daerah tersebut, misal hnp vertebraee l4-l5 akan menimbulkan iritasi pada
akar saraf l5.
 Far-lateral foraminal, tidak selalu didapatkan gejala nyeri punggung bawah. Mengenai akar saraf yang
terekat, misal HNP vertebrae L4-L5 akan mengenai akar saraf L4 3

 Berdasarkan lesi terkenanya terbagi atas :

 Hernia lumbosacralis

 Hernia servicalis

 Hernia thoracalis
Manifestasi klinis HNP tergantung
dari radix saraf yang terkena
Henia lumbosacralis
 Kekakuan atau ketegangan,
kelainan bentuk tulang
belakang.
 Nyeri radiasi pada paha, betis
dan kaki.
 Kombinasi paresthesia, lemah
dan kelemahan refleks.
Hernia servicalis Hernia thorakalis
• Parasthesi dan rasa sakit
• Nyeri radikal.
ditemukan di daerah
extremitas (cervicobrachialis). • Melemahnya anggota tubuh bagian
• Atrofi di daerah biceps dan bawah dapat menyebabkan kejang
triceps.
• Paraparesis.
• Refleks biceps yang menurun
atau menghilang. • Serangannya kadang-kadang
• Otot-otot leher spastik dan mendadak dengan paraplegia.
kaku kuduk.
 Tes • Tes Braggard • Tes Siccard
Lasegue
 Foto pinggang polos
 Foto caudografi
 Foto MRI
 Kadar serum kalsium, fosfat, alkali, dan asam fosfatase, serta kadar gula
 Pungsi lumbal
 Pemeriksaan neurofisiologis
 Mielografi
 Diskografi
TATALAKSANA

A.Terapi • Tirah baring

Konservatif • Medikamentosa
• Traksi pelvis
• Diatermi atau kompres panas/dingin
2.Terapi • Korset lumbal
Fisik • Latihan
• Proper Body Mechanics
• Pembedahan
 Mengurangi aktivitas fisik yang berat seperti mengangkat barang
yang berat atau selalu membungkuk terutama bagi orang lanjut usia.

 Bila terjadi fraktur atau dislokasi harus ditangani sesegera mungkin

Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi
konservatif. Sebagian kecil berkembang menjadi kronik meskipun sudah
diterapi. Pada pasien yang dioperasi : 90% membaik terutama nyeri
tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%.

Atrofi otot-otot ekstremitas inferior. Atrofi yang tidak mendapatkan rehabilitasi akan
menyebabkan kelumpuhan ekstremitas inferior
 Analisis Kasus

Diketahui bahwa pasien berjenis kelamin laki-laki, 53 tahun dan bekerja

sebagai buruh dengan aktivitas sehari-hari mengangkat benda-benda berat. Hal ini
menjelaskan adanya faktor risiko terjadinya HNP.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Lasseque sign (+), Kerniq sign (+), Patrick
Sign (+), Contra Patrick Sign (+), penurunan refleks fisiologis pada tungkai. Hal ini
mendukung dari temuan anamnesis dalam mendiagnosis HNP. Ditemukan juga
adanya parestesia, penderita mengeluhkan adanya rasa kesemutan dan rasa baal
hal ini disebabkan karena terkenanya saraf sensorik yang besar A (beta), sehingga
menimbulkan gejala parestesia sesuai dermatomnya. Tidak didapatkan keluhan
BAK dan BAB, menunjukkan bahwa HNP tidak mengenai konus atau kauda
ekuina. Dikonfirmasi juga dengan hasil rontgen lumbosacral yang menunjukkan lesi
pada vertebarae L4-L5, dan L5-S1, sehingga diagnosis HNP dapat ditegakkan.
 Analisis Kasus
Tatalaksana yang diberikan pada kasus ini berupa edukasi pasien mengenai
penyakitnya, hindari faktor pencetus, rutin kontrol serta minum obat secara
teratur) serta direncanakan fisioterapi penggunaan korset lumbal juga dapat
membantu untuk mencegah terjadinya cedera pada lumbal dan diberikan juga
terapi farmakologis yaitu paracetamol 3x1000 mg (IV), neurodex 1x1 tab (PO),
gabapentin 2x300 mg (PO), ranitidin 2x50 mg (IV) dan metil prednisolon 3x125
mg (IV) dan amlodipin 1x5 mg (IV).
 Analisis Kasus
Dari hasil anamnesis didapatkan ± 1 bulan yang lalu penderita mengeluh nyeri pinggang
yang dirasakan tajam dan terlokalisir, nyeri dirasakan ketika penderita berubah posisi dari duduk
ke berdiri, kadang-kadang nyeri menjalar sampai ke tungkai kanan bawah yang terjadi secara
perlahan-lahan. Keluhan tersebut sering terjadi pada kasus Low Back Pain (LBP). ± 4 hari yang
lalu keluhan bertambah berat terutama ketika pasien melakukan perubahan posisi dari tidur ke
duduk atau sebaliknya, saat batuk, mengejan, dan bersin serta nyeri dirasakan berkurang dengan
berbaring. ± 2 hari yang lalu, nyeri bertambah berat bila bergerak. Keluhan awal pada HNP
biasanya nyeri punggung bawah/Low Back Pain yang onsetnya perlahan-lahan, intermitten
walaupun terkadang nyeri tersebut mendadak dan berat.
Dari keluhan diatas dapat disimpulkan bahwa penderita mengalami iskhialgia yaitu nyeri
radikuler sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus yang merupakan gejala klinis dari dari HNP.
HNP merupakan suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke
dalam kanalis vertebralis atau ruptur pada diskus vertebra yang diakibatkan menonjolnya
nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang menyebabkan kompresi pada syaraf
terutama terjadi didaerah lumbal, seperti pada kasus ini sehingga menimbulkan adanya gangguan
neurologi (nyeri).