Pendokumentasian RM

“ANALISIS KUALITATIF”
By. Loura Weryco Latupeirissa,SKM.,MM
• Analisis Kuantitatif & Kualitatif dilakukan o/ Praktisi Rekam Medis
yang pengalaman untuk Mereview pendokumentasian Rekam Medis
yang telah dibuat u/ membantu pemberi pelayanan kesehatan
meningkatkan pencatatannya, sehingga menghasilkan Rekam Medis
yang lengkap / ada peningkatan dalam kelengkapan Rekam Medis.
E. Analisis Kualitatif
Kualitatif : Sesuatu review pengisian RM yang berkaitan ttg ke konsistensi dan
isinya merupakan bukti bahwa RS tersebut akurat dan lengkap.

Tujuan :
• Kualitatif lebih mendalam dari A.Kuantitatif dalam :
1. Mendukung kualitas informasi
2. Merupakan aktifitas dari risk management
3. Membantu “kode penyakit dan tindakan yg lbh spesifik, penelitian medis,
studi administratif dan untuk pencegahan

3
Lanjutan
• Pencatatan yg kurang :”peringatan dlm meningkatkan pencatatan pd
masa yg akan dating”
• Tidak boleh disarankan untuk dibuat ulang atau diubah, harus
dilakukan secara diplomasi
• Identifikasi catatan yg tdk konsisten & yg tdk ada mungkin juga akan
mencerminkan pelaksanaan klinis yg berpotensi untuk pembayaran
ganti rugi
• Kelengkapan informed consent sesuai dg peraturan yg ditetapkan

4
Lanjutan
• Satu kejadian yg menyebabkan pasien cedera mgkn akan
mengekspose fasilitas pelayanan & pemberi pelayanan ke pihak yg
berwenang & menyebabkan fasilitas & pemberi pelayanan membayar
ganti rugi yg dialami pasien

5
Komponen analisa kualitatif
• Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa
• Review kekonsistensian pencatatan diagnosa
• Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan
pengobatan
• Review adanya informed consent yg seharusnya ada
• Review cara/praktek pencatatan
• Review hal-hal yg berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi

6
 Review kelengkapan &
kekonsistensian diagnosa
Diagnosa saat msk (admitting diagnosis) “alasan masuk rawat”
• Diagnosa tambahan
• Differensial diagnosis
• Preoperative diagnosis
• Postoperative diagnosis
• Phatological diagnosis “dari hasil PA”
• Clinical diagnosis (penyebab sakit :etiologi/kel fungsi)
• Diagnosis akhir (diag. kilnis)& prosedur
• Diagnosis utama (principal diagnosis)
• Diagnosa kedua (secondary diagnosis)

7
 Review Kekonsistensian Penacatatan
• Konsistensi mrpk suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian dg bagian lain & seluruh bagian
• Diagnosa : dari awal s/d akhir harus konsisten
• Pencatatan hrs mencerminkan perkembangan info mengenai kondisi pasien
• Fasilitas pel RJ
• Symptom dan hasil pemeriksaan
• Fasilitas pelayanan RI
• Hasil operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan diagnostik lainnya & surat pernyataan
tindakan harus konsisten. Perbedaan yg ada akan melihatkan RM yg buruk
• 3 hal yg konsisten : cat.perkembangan, instruksi dokter, cat obat

8
Pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan &
pengobatan
• RM menjelaskan keadaan pas selama dirawat, & hrs menyimpan
seluruh hasil pemeriksaan & mencatat tindakan yg telah dilakukan
kpd pasien

• Contoh : hasil tes normal, pas dlm keadaan baik, pasien telah diberi
penjelasan dan petunjuk. Semua hal di atas hrs ada catatan yg
melihatkan kondisi tsb dlm RM. Alasan2 yang merupakan petunjuk dr
setiap keputusan baik u/ melakukan suatu tindakan ataupun tdk
melakukan tindakan

9
 Review Pencatatan IC
• Surat pernyataan dr pasien u/ suatu pengobatan hrs digambarkan
secara hati-hati

• Dokter hrs didorong tidak hanya sekedar memenuhi peraturan seperti

menjelaskan efek samping obat yg mungkin timbul. Jika perlu
ditambahkan dalam surat pernyataan

10
 Review Praktek Pencatatan
• Waktu pencatatan harus ada
• Mudah dibaca, tulisan bagus, tinta yg dipakai harus tahan lama,
penulisan dilakukan dgn hati-hati dan lengkap
• Menggunakan singkatan yg umum : harus dapat dibaca, jelas, terang
terus
• Tidak menulis komentar/hal-hal yg tidak ada kaitan dg pengobatan
pasien

11
 Review hal-hal yg berpotensi ganti rugi
• Rekam medis hrs mempunyai semua catatan mengenai kejadian yg
dapat menyebabkan/berpotensi tuntutan kpd institusi pelayanan
kesehatan/ pemberi pelayanan sendiri, baik oleh pasien maupun oleh
pihak ketiga

12
 Hasil Analisis Kualitatif RM
Dari analisis ini diharapkan :
• Identifikasi catatan yg tdk konsisten & yg tdk ada mungkin jg akan
mencerminkan pel klinis yg berpotensi untuk membayar ganti rugi
• Kelengkapan IC sesuai dg peraturan yg ditetapkan
• Suatu kejadian yg menyebabkan pasien cedera mgkn akan
mengekspose fasilitas pel & pemberi pelayanan ke pihak yg
berwenang & menyebabkan fasilitas dan pemberi pelayanan
membayar ganti rugi yg dialami pasien

13
TERIMA KASIH