PNEUMONIA

Pendahuluan

Pada masa lalu pneumonia diklasifikasikan sbg pneumonia tipikal yang disebabkan oleh
S. pneumoniae dan atipikal yang disebabkan kuman atipik seperti M. pneumoniae

Ternyata manifestasi dari patogen lain memberikan sindrom klinik yang identik
dengan pneumonia oleh S. pneumoniae dan M. pneumoniae

Pada perkembangannya pengelolaan pneumonia dikenal 2 kelompok utama yaitu

pneumonia di rumah perawatan (PN) dan pneumonia komunitas (PK) yang didapat di
masyarakat.
Definisi

Pneumonia adalah peradangan yg mengenai parenkim paru, distal dari

bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli,
serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran
gas setempat.

Pneumonia Komunitas adalah pneumonia yg terjadi akibat infeksi di luar

RS, sedangkan Pneumonia Nosokomial adalah pneumonia yang terjadi
>48 jam atau lebih setelah dirawat di RS, baik di ruang rawat umum
ataupun ICU.
Insidens

Sekitar 80% dari seluruh kasus baru praktek umum berhubungan dg pneumonia komunitas atau
pneumonia nosokomial. Pneumonia yg merupakan bentuk ISNBA di parenkim paru yang serius dijumpai
sekitar 15-20%

Pneumonia nosokomial di ICU lebih sering daripada di ruangan umum, hampir 25% dari semua infeksi di
ICU dan 90% terjadi pada saat ventilasi mekanik.

Pneumonia semakin sering dijumpai pada orang lansia dan sering terjadi pada PPOK. Faktor predisposisi
lain berupa kebiasaan merokok, pasca infeksi virus, diabetes melitus, keadaan imunodefisiensi kelainan
atau kelemahan struktur organ dada dan penurunan kesadaran.
 Patogenesis
Proses patogenesis • Keadaan (imunitas) inang
pneumonia
• Mikroorganisme yang menyerang pasien
terdapat 3 jenis
faktor • Lingkungan yang berinteraksi satu sama lain

• Klasifikasi dan manifestasi pneumonia

• Berat ringannya penyakit
Menentukan • Diagnosis empirik
• Rencana terapi secara empiris
• Prognosis dari pasien
Patogenesis Pneumonia Komunitas

• Gambaran interaksi dari

ketiga faktor diatas
tercermin pada
kecenderungan terjadinya
infeksi oleh kuman
tertentu oleh faktor
perubah (tabel 1).
Patogenesis Pneumonia Nosokomial

PN terjadi akibat proses infeksi bila patogen yang

masuk saluran napas bagian bawah mengalami
kolonisasi setelah dapat melewati hambatan
mekanisme pertahanan inang berupa daya tahan
mekanik (epitel cilia dan mukus), humoral (antibodi
dan komplemen) dan selular (lekosit polinuklir,
makrofag, limfosit dan sitokinnya)
Kolonisasi terjadi akibat adanya berbagai faktor inang
dan terapi yg telah dilakukan yaitu adanya penyakit
penyerta yg berat, tindakan bedah, pemberian
antibiotik, obat-obatan lain dan tindakan invasif pada
saluran pernapasan

Mekanisme lain adalah pasasi bakteri penceranan ke

paru, penyebaran hematogen dan akibat tindakan
intubasi
Patogenesis Pneumonia Nosokomial

Pada faktor yg dapat dirubah dapat dilakukan

Faktor risiko terjadinya PN dikelompokkan
upaya berupa mengontrol infeksi, disinfeksi
atas 2 golongan yaitu yang tidak bisa dirubah
dengan alkohol, pengawasan patogen resisten
yaitu berkaitan dg inang (seks pria, PPOK atau
(MDR), penghentian dini pemakaian alat yg
gagal organ jamak), dan terkait tindakan yg
invasif, dan pengaturan tatacara pemakaian
diberikan (intubasi atau selang NGT)
AB

Faktor risiko kritis adalah ventilasi mekanik

>48 jam, lamanya perawatan di ICU, skor
APACHE, adanya ARDS
Etiologi

Pada PK rawat jalan jenis patogen tidak diketahui pada 40% kasus. Dilaporkan adanya S.
Etiologi pneumoniae pada 9-20%, M. Pneumoniae 13-37%, Chlamydia pneumoniae 17%.
Pneumonia
Komunitas Patogen pada PK rawat inap di luar ICU, sebanyak 20-70% tidak diketahui penyebabnya.
S. pneumoniae dijumpai pada 20-60%, H. influenzae 3-10% dan oleh S. aureus, gram
negatif enterik, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella dan virus sebesar sp 10%.

Sebanyak 10% dari PK dirawat di ICU, 50-60% tidak diketahui penyebabnya, sekitar 33%
disebabkan S. pneumoniae. Enterobacteriaceae dijumpai pada 20%, 10-20%
diantaranya oleh P. aeruginosa terutama pasien dengan bronkiektasis.

Pada rumah jompo lebih sering dijumpai S. aureus yang resisten methisillin (MRSA),
bakteri gram negatif, M. tuberculosis dan virus tertentu adenovirus, cyncytial virus
(RSV) dan influenza.
Etiologi

Etiologi Pneumonia
Nosokomial
Etiologi tergantung
pada 3 faktor yaitu:
tingkat berat sakit,
adanya risiko untuk
jenis patogen
tertentu, dan masa
menjelang timbul
onset pneumonia.
Diagnosis

• Evaluasi faktor pasien/predisposisi

• Bedakan lokasi infeksi
ANAMNESIS
• Usia pasien
• Awitan

• Pneumonia virus ditandai dg mialgia, malaise, batuk

kering dan nonproduktif
• Awitan lebih insidious dan ringan pada orang
PEMERIKSAAN
tua/imunitas menurun akibat kuman yang kurang
FISIK
patogen/oportunistik
• Pada pneumonia klasik dapat didapatkan demam, sesak
napas, tanda-tanda konsolidasi paru
Diagnosis

• Radiologis berupa pneumonia alveolar dg gambaran air bronkhogram 

PEMERIKSAAN S. Pneumoniae
PENUNJANG • Distribusi infiltrat pada segmen apikal lobus bawah untuk kuman aspirasi
• Bentuk lesi berupa kavitas dengan air fluid level sugestif untuk abses paru

PEMERIKSAAN • Leukositosis umumnya menandai adanya infeksi bakteri

LABORATORIUM • Leukopenia menunjukkan adanya depresi imunitas

PEMERIKSAAN • Untuk tujuan terapi empiris dilakukan pemeriksaan apus Gram, Burri Gin,
BAKTERIOLOGIS Quellung tes dan Z. Nielsen

• Titer antibodi terhadap virus, legionella dan mikoplasma. Nilai diagnostik

bila titer tinggi atau ada kenaikan titer 4x
PEMERIKSAAN KHUSUS
• Analisa gas darah dilakukan utk menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan
oksigen
Klasifikasi: Pneumonia Komunitas

Faktor risiko

• Usia di atas 65 tahun

• Adanya infeksi pada paru yang multilober/nekrotikans, pasca obstruktif atau
aspirasi
• Penyakit penyerta seperti PPOK, bronkiektasis, keganasan, DM, CRF, CHF, malnutrisi,
alkoholik, sirosis hepatis, dan pasca spelektomi
• Manifestasi infeksi organ jamak atau komplikasi organ ekstrapulmoner
• Tanda fisik yg memprediksi mortalitas, peningkatan mobiditas, dan komplikasi
Klasifikasi: Pneumonia Komunitas

Indikasi perawatan di RS

• Pasien dibagi atas 4 kelompok berdasarkan kepada tempat perawatan:

• Kelompok I  rawat jalan yg tidak disertai riwayat penyakit kardiopulmonal
ataupun “faktor perubah”
• Kelompok II  rawat jalan yg disertai riwayat penyakit kardiopulmonal dan/atau
“faktor perubah” (faktor untuk DRSP atau bakteri Gram negatif)
• Kelompok III  rawat inap RS non ICU, yang disertai riwayat penyakit
kardiopulmonal dan/atau”faktor perubah” (termasuk asal dari rumah jompo)
• Kelompok IV  rawat di ICU yang: a. Tidak disertai risiko P. Aeruginosa, b. Disertai
risiko P. aeruginosa
Klasifikasi: Pneumonia Nosokomial

Kriteria menurut
CDC USA
Penatalaksanaan
• Faktor-faktor yang dipertimbangkan pada pemilihan AB:

• Cara pemberian obat berdasarkan tingkat berat sakit ISNBA

Faktor pasien • Pasien berobat jalan dapat diberikan oral, pasien sakit berat obat IV

• Secara praktis dipilih AB yang ampuh dan secara empirik telah

Faktor antibiotik terbukti merupakan obat pilihan utama dalam mengatasi kuman
penyebab yang paling mungkin pada pneumonia atau bentuk lain

• Obat dengan kadar intraseluler yang tinggi akan lebih efektif dalam
Faktor farmakologis membunuh kuman intraseluler
Penatalaksanaan
• Cara pemilihan AB:

• Diberikan pada pasien • Diberikan dengan maksud • AB yang diberikan adalah

yang asalnya sehat dan untuk mencakup spektrum
gambaran klinisnya kuman-kuman yang
sugestif disebabkan oleh dicurigai, untuk
kuman tertentu yang meningkatkan aktivitas
sensitif spektrum dan pada infeksi
jamak
AB dengan spektrum luas,
yang kemudian sesuai
hasil kultur dirubah
menjadi AB spektrum
sempit

Kombinasi Pemberian
AB tunggal
AB AB
Penatalaksanaan: Pneumonia Komunitas

Terapi PK berdasarkan stratifikasi

perawatan
Penatalaksanaan: Pneumonia Nosokomial

Strategi tatalaksana PN
Penatalaksanaan: Pneumonia Nosokomial

Terapi empiris PN tanpa faktor risiko patogen

resisten jamak, onset dini pada semua tingkat berat
sakit
Penatalaksanaan: Pneumonia Nosokomial

Dosis awal IV pasien PN

Penatalaksanaan
Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg atau saturasi 95-96% berdasarkan BGA
Terapi Humidifikasi dengan nebulizer untuk pengenceran dahak yang kental
suportif Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak

Pengaturan cairan

Pemberian kortikosteroid pada fase sepsis berat

Pemberian obat inotropik bila terdapat komplikasi gangguan sirkulasi

Ventilasi mekanis

Drainase empiema bila ada

Bila terdapat gagal napas, diberikan nutrisi yang cukup kalori

Komplikasi
Pneumonia
ekstrapulmoner Non infeksius
Pada pneumonia Gagal ginjal, gagal ARDS, gagal organ
pneumokokkus jantung, emboli jamak dan
dengan bakteriemi paru atau infark pneumonia
dijumpai pada 10% paru dan infark nosokomial
kasus berupa miokard akut
meningitis, arthritis,
endokarditis,
perikarditis,
peritonitis dan
empiema
Pencegahan
• Vaksinasi influenza dan pneumokokus pada orang dengan
risiko tinggi, gangguan imunologis, PPOK , penyakit hati,
Pneumonia
komunitas
ginjal dan jantung, serta pada penghuni rumah jompo

• Pembatasan pemakaian selang NGT atau ET

• Pembatasan pemakaian obat sitoprotektif sebagai
Pneumonia
nosokomial antagonis H2 dan antasid
Pencegahan

Pengelolaan faktor
risiko yang dapat
diubah
Prognosis
Pneumonia Pneumonia
komunitas nosokomial
Secara umum angka Angka mortalitas PN dapat
kematian pneumonia oleh mencapai 33-50%, yang bisa
pneumokokkus sebesar 5%, mencapai 70% bila termasuk
namun dapat meningkat yang meninggal akibat
pada orang tua dengan penyakit dasar yang
kondisi buruk dideritanya
Pneumonia dengan
influenza di USA merupakan
penyebab kematian nomor 6
dengan kejadian sebesar
59%, pada lanjut usia
sebesar 89%.
Mortalitas pasien CAP yang
dirawat di ICU sebesar 20%
TERIMA KASIH