Laporan Kasus

Bangsal Melati 4
RSUP DR. SARDJITO ILMU KESEHATAN ANAK-FK UGM
Selasa, 31 Oktober 2019

13 January 2020 Pendidikan Rotasi Klinik Stase Ilmu Kesehatan Anak 1

 Identitas Pasien
• Nama : An. TM
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Tanggal Lahir : 18-05-2005
• Alamat : Cilacap
• No. RM : 01-90-91-XX

13 January 2020 Pendidikan Rotasi Klinik Stase Ilmu Kesehatan Anak 2

 Identitas Orang Tua
Ayah Ibu

• Nama : Bp. K • Nama : Ny. R

• Usia : 43 tahun • Usia : 33 tahun
• Agama : Islam • Agama : Islam
• Pendidikan : SD • Pendidikan : SD
• Pekerjaan : Petani • Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Alamat : Cilacap • Alamat :Cilacap

13 January 2020 Pendidikan Rotasi Klinik Stase Ilmu Kesehatan Anak 3

Anamnesis
 Keluhan utama
Bengkak pada kaki dan tekanan darah tinggi
 Riwayat Keluhan Utama
2 Minggu SMRS
Pasien mulai bengkak (dimulai dari
kaki) BB naik 3 kg. Keesokan
harinya, pasien dibawa ke klinik dan
dikatakan tekanan darah tinggi.
Pasien diberikan obat 3 macam,
menurut ibu tidak ada perbaikan.
Bengkak bertambah di perut dan
mata.
1 Minggu SMRS
Pasien dibawa ke poli anak RS
Majenang, dicek lab dgn hasil trombosit
rendah (14000) dan pasien dirawat
selama 3 hari. Karena tidak ada
perbaikan, pasien dirujuk ke RSUD
Banyumas. Di RSUD Banyumas,
pasien dirawat selama 4 hari, dengan
diagnosis: secondary nephrotic
syndrome dengan glomerulonephritis
ec susp SLE dengan hipoalbumin,
krisis hipertensi, retinopati hipertensi
 4HMRS HMRS

Pasien dipulangkan dan mendapat Pasien mengatakan karena tidak ada

terapi Furosemid 60mg/24jam, perbaikan pasien akhirnya ke RSS.
captopril 25mg/12 jam, inj ceftriaxone Mual (+) muntah (+)
2x1.5g, amlodipine 5mg/24jam,
transfuse albumin 2x100cc, nifedipine
jika TD >180/120mmHg
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat penyakit ginjal disangkal
• Riwayat darah tinggi disangkal
• Riwayat kencing manis disangkal

Simpulan:
Tidak terdapat riwayat penyakit kronik dan penyakit serupa sebelumnya
13 January 2020 Pendidikan Rotasi Klinik Stase Ilmu Kesehatan Anak 8
 Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat keluarga dengan penyakit autoimune disangkal

• Riwayat keluarga dengan hipertensi disangkal

Simpulan:
Terdapat riwayat hipertensi dan tidak terdapat penyakit serupa pada keluarga

13 January 2020 Pendidikan Rotasi Klinik Stase Ilmu Kesehatan Anak 9

 Silsilah Keluarga
SLE

68th 60th 66th 65th

34th 50th

34th 39th 28th 36th 32th

45th

11th 7th

11th 8th 43th 33th

14th 4 thn

Simpulan:
Terdapat riwayat hipertensi dan tidak terdapat penyakit serupa pada keluarga
13 January 2020 Pendidikan Rotasi Klinik Stase Ilmu Kesehatan Anak 10
 ANC
• Lahir dari ibu P1A1, usia 20 tahun

• Ibu kontrol tiap bulan ke bidan, mendapatkan suplementasi vitamin

kehamilan. Ibu mengeluh ada mual-muntah sampai usia 7 bulan, tidak
demam, USG 1x di dokter kandungan, dikatakan janin sehat.

Simpulan: riwayat ANC ibu baik

 NC
• Anak perempuan lahir di klinik, ditolong bidan, lahir langsung
menangis kuat, tidak biru-biru.
• BBL = 2800 gram, PBL = ?

Simpulan: riwayat NC ibu dan anak baik

 PNC
• Pasca kelahiran, bayi ibu mendapatkan asuhan BBL berupa
IMD, suntik vit. K, salep mata antibiotic, imunisasi hepatitis B
• Tidak ada keluhan kuning dan demam pada pasien
• BAK (+) dalam 24 jam, BAB (+) dalam 24 jam
• Ibu dan pasien BLPL 24 jam kemudian.

Simpulan: riwayat PNC ibu dan anak baik.

 Riwayat Makanan
• 0 - 6 bulan : anak hanya mendapat ASI
• 6 bulan - 1 tahun : anak diberikan bubur susu, konsistensi dan
frekuensi meningkat sesuai usia. Umur 8 bulan diberi nasi tim
• 1 tahun - sekarang : anak diberi makanan keluarga. Frekuensi
3x/hari.

Simpulan:
Riwayat kualitas dan kuantitas makanan saat balita baik

13 January 2020 Pendidikan Rotasi Klinik Stase Ilmu Kesehatan Anak 14

 Riwayat Perkembangan Motorik Kasar

MILESTONE USIA PENCAPAIAN RENTANG USIA

Mengangkat kepala 3 bulan 0-3 bulan
Miring 3 bulan 3-6 bulan
Tengkurap 3 bulan 3-6 bulan
Duduk tanpa berpegangan 6 bulan 6-9 bulan
Berdiri sendiri tanpa berpegangan 10 bulan 12-18 bulan
Berjalan dengan baik 14 bulan 18-24 bulan
Melompat Bisa (lupa usia) 21-24 bulan
Menendang bola ke depan 26 bulan 24-36 bulan
Melompat dengan satu kaki Bisa (lupa usia) 39-51 bulan
Saat ini : anak bisa berjalan dan berlari
Simpulan:
Riwayat perkembangan motorik kasar baik
 Riwayat Perkembangan Motorik Halus
MILESTONE USIA PENCAPAIAN RENTANG USIA
Meraih benda dalam jangkauan 3 bulan 3-6 bulan
Menggenggam jari orang lain 3 bulan 3-6 bulan
Memasukkan benda ke mulut 8 bulan 9-12 bulan
Memegang dengan ibu jari dan jari Bisa (lupa usia) 9-12 bulan
Menggenggam erat pensil 9 bulan 9-12 bulan
Mencorat-coret 12 bulan 11-16 bulan
Menumpuk 2 kubus 16 bulan 14-20 bulan
Menumpuk 4 kubus 18 bulan 18-24 bulan
Menggambar garis lurus Bisa (lupa usia) 36-48 bulan
Menggambar lingkaran Bisa (lupa usia) 48-60 bulan
Saat ini : aktivitas normal
Simpulan:
Riwayat perkembangan motorik halus baik
 Riwayat Perkembangan Bahasa
MILESTONE USIA PENCAPAIAN RENTANG USIA
Bereaksi terhadap suara keras Bisa (lupa usia) 0-3 bulan
Mengeluarkan suara memekik Bisa (lupa usia) 3-6 bulan
Bubbling 6 bulan 6-9 bulan
Bicara dua kata 16 bulan 12-18 bulan
Bicara tiga sampat enam kata 20 bulan 18-24 bulan
Menunjuk bagian tubuh
27 bulan 24-36 bulan
ketika diminta
Bicara mudah dimengerti 48 bulan 48-60 bulan

Saat ini : berbicara jelas merangkai kata

Simpulan:
Riwayat perkembangan bahasa baik
Riwayat Perkembangan Personal dan Sosial

MILESTONE USIA PENCAPAIAN RENTANG USIA

Mengenal orang terdekat dengan
Bisa (lupa usia) 0-3 bulan
tersenyum
Tersenyum ketika melihat mainan Bisa (lupa usia) 3-6 bulan
Tepuk tangan 8 bulan 6-9 bulan
Mengulurkan tangan untuk meraih
10 bulan 9-12 bulan
benda yang diinginkan
Menunjukkan apa yang diinginkan
14 bulan 12-18 bulan
tanpa menangis
Menirukan pekerjaan rumah tangga 24 bulan 18-24 bulan
Melepas pakaian sendiri 36 bulan 24-36 bulan
Saat ini : menyapa orang yang dikenal
Simpulan:
Riwayat perkembangan personal dan sosial baik
Riwayat Vaksinasi
Jenis Usia Keterangan
Hepatitis B 0 bulan di klinik bidan
BCG 1 bulan di klinik bidan
DPT 2,3,4 bulan di klinik bidan
Polio 0,2,3,4 bulan di klinik bidan
Campak 9 bulan di klinik bidan
Booster Pentabio 18 bulan di puskesmas
Booster campak 18 bulan di puskesmas

Simpulan: riwayat vaksinasi dasar lengkap sesuai jadwal.

 Kondisi Sosial Ekonomi
• Anak tinggal bersama keluarga, anggota keluarga 5 orang
(bapak, ibu, anak, adik, dan nenek )
• Rumah berada di perumahan padat penduduk.Tidak ada
penyakit yang mewabah di lingkungan. Tidak ada penyakit yang
mewabah di lingkungan perumahan.
• Penjaminan kesehatan dengan BPJS PBI.
• Penghasilan keluarga rata-rata Rp 1.000.000,- per bulan.

Simpulan:
Ekonomi menengah ke bawah, lingkungan rumah kurang baik
13 January 2020 Pendidikan Rotasi Klinik Stase Ilmu Kesehatan Anak 20
 Anamnesis Sistem
• Termoregulasi : demam (-)
• Sistem Saraf Pusat : penurunan kesadaran (-), kejang (-)
• Kardiovaskular : berdebar-debar (-), nyeri dada (-)
• Respiratorius : sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-)
• Gastrointestinal : mual (-), muntah (-)
• Urogenital : BAK spontan, nyeri (-)
• Integumentum : pucat (-), sianosis (-)
• Muskuloskeletal : kelemahan anggota gerak (+) kiri

13 January 2020 Pendidikan Rotasi Klinik Stase Ilmu Kesehatan Anak 21

Pemeriksaan
 Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum Tanda Vital

• Compos mentis • TD : 125/80 mmHg (Percentile 90-95)

• Gizi baik • HR : 113 x/menit, reguler, tegangan
dan isi cukup
• RR : 20 x/menit, reguler, tipe
abdominothorakal
• Suhu: 37,2ºC, axilla
• SpO2: 99% RA

13 January 2020 Pendidikan Rotasi Klinik Stase Ilmu Kesehatan Anak 23

 Status Gizi
Antropometri Penilaian status gizi

• BB : 40kg IMT/U : -1<Z<+2 (normal)

BMI = 18
• TB : 148 cm

Simpulan: Status gizi baik

13 January 2020 Pendidikan Rotasi Klinik Stase Ilmu Kesehatan Anak 24

 Pemeriksaan Kepala
• Mata : Pupil isokor , Reflek Cahaya (+/+) CA (-/-), SI
(-/-)
• Hidung : Sekret (-)
• Telinga : Sekret (-)
• Mulut : Hiperemis (-), mukosa lembab
• Gigi : Lengkap, caries

Simpulan: hasil pemeriksaan kepala dalam batas normal

13 January 2020 Pendidikan Rotasi Klinik Stase Ilmu Kesehatan Anak 25

 Pemeriksaan Leher
• Pembesaran Limfonodi : Tidak teraba, JVP tidak meningkat

Simpulan: hasil pemeriksaan leher dalam batas normal

13 January 2020 Pendidikan Rotasi Klinik Stase Ilmu Kesehatan Anak 26

 Pemeriksaan Paru Anterior
Right Left
I : Simetris, Retraksi (-) I : Simetris, Retraksi (-)
P : tactile fremitus normal, nyeri tekan(-) P : tactile fremitus normal, nyeri tekan(-)
P : Sonor (+) P : Sonor (+)
A : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (- A : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)
/-)

Simpulan: hasil pemeriksaan paru anterior dalam batas normal

13 January 2020 Pendidikan Rotasi Klinik Stase Ilmu Kesehatan Anak 27

 Pemeriksaan Paru Posterior
Right Left
I : Simetris, Retraksi (-) I : Simetris, Retraksi (-)
P : tactile fremitus normal, nyeri tekan(-) P : tactile fremitus normal, nyeri tekan(-)
P : Sonor (+) P : Sonor (+)
A : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (- A : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)
/-)

Simpulan: hasil pemeriksaan paru posterior dalam batas normal

13 January 2020 Pendidikan Rotasi Klinik Stase Ilmu Kesehatan Anak 28

 Pemeriksaan Abdomen

•I : Supel, distensi (-)

•A : Bising usus 15x/menit

•P : Timpani (+), hepatomegali (-), splenomegali (-), ascites (+)

•P : Nyeri tekan (-) , liver tidak teraba, Lien tidak teraba

Simpulan: ascites pada pemeriksaan abdmomen

 Pemeriksaan Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V LMCS
• Perkusi : Batas jantung normal
• Auskultasi: S1 tunggal, S2 split tidak konstan , murmur (-)

Simpulan: hasil pemeriksaan jantung dalam batas normal

13 January 2020 Pendidikan Rotasi Klinik Stase Ilmu Kesehatan Anak 30

 Pemeriksaan Anogenital
• Perempuan

13 January 2020 Pendidikan Rotasi Klinik Stase Ilmu Kesehatan Anak 31

 Ekstremitas
• Akral hangat , edema dikedua tungkai (+/+)

13 January 2020 Pendidikan Rotasi Klinik Stase Ilmu Kesehatan Anak 32

 Reference
Component Results Unit
value
Leukosit 4 103/mcL 4.50 – 13.50
Eritrosit 3.24 106/mcL 4.00 – 5.40
Hemoglobin 9.8 g/dL 12.0 – 15.0
Hematokrit 28.7 % 35.0 – 49.0
MCV 88.6 fL 80 - 94
Laboratory MCH 30.2 pg 26 – 32
testing: MCHC 34.1 g/dL 32 – 36
Trombosit 32 103/mcL 150 – 450
Neutrofil 52.6 % 35 - 65
Limfosit 43.3 % 23 - 53
Monosit 3.3 % 2 - 11
Eosinofil 0.3 % 1–5
Basofil 0.5 % 0-2
 Component Results Unit Reference value

BUN urine 115 Mg/dL 900-3000

Urine protein 3+ /µL Negative

Laboratory
testing: Urine eritrosit 542 /µL 0-25

Leukosit 62 /µL 0-20

Bacteria 507 /µL 0-100

Conclusion
 Diagnosis
- SLE dengan gejala nefrotik
- AKI dd CKD stage III
- Hipertensi stage II
- Hipoalbuminemia
- ISK

13 January 2020 Pendidikan Rotasi Klinik Stase Ilmu Kesehatan Anak 36

 Manajemen

• Monitoring KU/VS/Balance cairan

• Methylprednisolone tab 8mg PO 2-1-1
• Furosemid 2mg/kgBB/8jam IV ~80mg/8jam (IV)
• Amlodipin tab 10mg/24 jam PO
• Allopurinol 250mg/12 jam PO
• Transfusi albumin 25% 80cc atau 20% 100cc

13 January 2020 Pendidikan Rotasi Klinik Stase Ilmu Kesehatan Anak 37

Terima Kasih