Anestesi pada bedah saraf

Anestesi pada bedah saraf

Definisi • Anestesi yang dilakukan pada pembedahan SSP, medulla

spinalis dan saraf perifer.

• Menghilangkan sensasi pada daerah operasi dengan

Tujuan menggunakan anestesi umum dan atau regional, membuat

lapangan operasi yang memadai serta menjaga homeostasis
intrakranial.
 Persiapan pasien Persiapan alat

• Validasi identitas pasien • Obat anestesi umum

• Inform consent • Monitor
• PP : • Stetoskop
• darah perifer lengkap, • Termometer
• masa perdarahan dan masa • CVC
pembekuan, • Analisa gas darah
• fungsi ginjal (ureum, kreatinin), • Capnograf
• fungsi hati (SGOT, SGPT)
• Pasang infus
• Menurunkan TIK dgn pendekatan
fisiologis dan farmakologis
• Mengatasi kejang secara progresif
• Jaga stabilitas hemodinamik sesuai
autoregulasi otak
• Perawatan ICU dan HCU pasca operasi
Sasaran dari manajemen anestesi pada bedah
saraf

 Stabilitas hemodinamik
 Perubahan minimal pada tekanan intrakranial
 Menjaga tekanan perfusi serebral
 Neuroproteksi
 Memberikan kondisi yang optimal untuk operasi
 Kebangkitan cepat
Secara umum, ada empat hal utama dari fisiologi CNS yang erat kaitannya dengan
neuroanestesi, yaitu :

CBF atau Cerebral • CBF bervariasi tergantung kepada aktivitas metabolik. Normalnya, total CBF
pada orang dewasa berkisar antara 750ml/menit atau sekitar 15-20% dari cardiac
Blood Flow output.

ICP atau • Kranium adalah suatu struktur yang rigid yang tersusun dari otak (80%), darah
(12%), dan CSF (8%). Kenaikan pada salah satu komponen akan menyebabkan
Intracranial Pressure penyesuaian pada komponen lain agar mencegah kenaikan tekanan intrakranial.

Metabolisme • Otak mengkonsumsi kurang lebih 20% dari oksigen tubuh, dimana kebanyakan
(60%) diantaranya digunakan untuk menghasilkan ATP untuk mendukung
Serebral aktivitas neuronal.

BBB atau Blood- • Otak memiliki semacam lipid barrier yang mengakibatkan substansi-substansi
larut lipid dapat masuk ke dalam otak, dan menahan substansi-substansi dengan
Brain Barrier berat molekul yang besar.
 Hukum Kellie Monroe :
• Karena keterbatasan ruang di dalam tengkorak, peningkatan dari
salah satu komponen (jaringan otak, darah dan CSF)
mempengaruhi perubahan volume lainnya.

TIK meningkat ~ Perfusi Serebral menurun

- Iskemia
- Kematian sel
- Edema

Normal TIK 5 – 10 mmHg

 AUTOREGULASI SEREBRAL

Kemampuan otak untuk mempertahankan CBF tetap konstan

yaitu dengan usaha dilatasi sebagai respon terhadap
berkurangnya aliran darah atau iskemia.
Pada keadaan dimana terjadi perubahan pada tekanan darah
sistemik ataupun tekanan perfusi serebral (CPP).
Autoregulasi ini berlangsung jika tekanan arteri rerata (MAP)
berada pada 60- 150 mmHg. Batas bawah tekanan darah
sistolik adalah 85 mmHg dan 113 mmHg pada pasien dengan
hipertensi. Jika MAP lebih rendah dari batas bawah
autoregulasi (60mmHg), aliran darah ke otak akan menurun.
 Curah jantung menurun (CO ↓)

Baroreseptor di jantung, aorta dan arteri karotid terangsang untuk meningkatkan laju jantung dan
pelepasan katekolamin (HR ↑ + Katekolamin ↑)

Vasokonstriksi di perifer dan meningkatkan kontraktilitas untuk menambah curah jantung dan
menstabilkan tekanan darah (Kompensasi tubuh)

Pada mulanya meningkatkan tekanan arteri darah dan perfusi jaringan, namun efeknya terhadap
miokardium justru buruk karena meningkatkan beban kerja jantung dan kebutuhan miokardium
akan oksigen (TD ↑ Beban kerja jantung ↑ )

Karena aliran darah koroner tidak memadai, maka ketidak-seimbangan antara kebutuhan dan
suplai oksigen terhadap miokardium semakin meningkat, menimbulkan suatu infark di
jantung.
 Pengelolaan Anastesi :

A = airway • Jalan nafas bebas

• Ventilasi kendali, normokapni pada cedera otak dan sedikit

B = breathing hipokapnia pada tumor otak.

• Hindari peningkatan atau penurunan tekanan darah, hindari

C = circulation peningkatan tekanan vena serebral, normovolemia, iso-osmoler.

• Hindari obat dan teknik anestesi yg meningkatkan TIK, berikan

D = drugs obat yg mempunyai efek proteksi otak.

• Temperature control sasarannya core temperature 35 derajat C

E = environment in OR
Pemilihan cairan pada anestesi bedah saraf?
Pilihan pertama NaCl 0,9%,
hindari RL, hipo osmolar
Tujuan : Untuk menjaga volume
menyebabkan cairan berpindah
intravena dan stabilitas
dan meningkatkan kadar
hemodinamik.
glukosa plasma via
metabolisme laktat

Dextrose sebaiknya dihindari :

hanya untuk terapi
Hindari : hipovolemia, hipoglikemia (gula darah < 60
hipervolemia, hipo-osmoler, mg%) karena keadaan
hiperglikemia hiperglikemi menyebabkan
gangguan kesembuhan
pemulihan neurologis.
 Pemilihan anastetik inhalasi pada anestesi
bedah saraf ?

• Anestetika inhalasi harus di nilai efeknya pada TIK dan pembuluh

darah otak.
• Semua anestetika inhalasi mempunyai efek vasodilatasi serebral,
akan meningkatkan TIK.
• Harus diketahui pengaruhnya pada autoregulasi serebral, respons
terhadap reaktivitas CO2 dan metabolisme otak serta proteksi otak.
 MAC

• Kadar alveolus minimal (KAM) atau MAC (Minimum Alveolar Concentration)

ialah kadar minimal zat dalam alveolus pada tekanan 1 atm yang diperlukan
untuk mencegah gerakan pada 50% pasien yang dilakukan insisi standar.

Volatile MAC
Halotane 0,72 vol %
Enflurane 1,68 vol %
Isoflurane 1,12 vol %
Sevoflurane 2,05 vol %
N2O 105,2 vol %
 Faktor yang mempengaruhi MAC
MAC tidak berubah MAC menurun pada MAC meningkat pada
pada
Lama anestesi Usia tua Alkoholisme kronik
Jenis kelamin Depresi SSP Hipertermia > 42 C
Spesies Alkoholik Hiperkarbia
Hipertensi Barbiturat Anemia
Hipokarbia Lidokain
Benzodiazepin
Narkotik
 ISOFLURANE
• Bau ether yang menyengat, reflek faring dan
laring cepat hilang (memudahkan tindakan
ETT)
• Tidak menyebabkan twitching atau konvulsi
• Masa induksi dan recoveri lebih cepat
• Efek
• ↓ laju metabolisme otak terhadap oksigen
• ↑ aliran darah otak
• ↑ TIK
• Depresi jantung minimal
• Curah jantung minimal
• Relaksasi uterus
• Kontraindikasi: operasi pd persalinan
• Pada 1 MAC meningkatkan aliran darah
serebral dan meningkatkan tekanan serebral
namun dapat ditanganib dengan
hiperventilasi, juga menurunkan kebutuhan
oksigen serebral. Pada 2 MAC dapat
menghasilkan EEG yang tenang, tetapi
meninggikan aliran darah otak dan TIK dan
dapat ditangani dengan hiperventilasi juga.
• Isoflurane banyak digunakan pada bedah
saraf.
• 1 MAC 1,12 vol%
Sevofluran
• Bau tidak menyengat, tidak merangsang jalan napas.
• Sifat : Dirusak oleh soda lime, eksresi dari badan cepat.
• Induksi dan pulih anestesi lebih cepat dibandingkan isofluran.
• Meningktkan aliran darah serebral dan meningkatkan TIK pada normokarbi.
Pada konsentrasi tinggi mengganggu autoregulasi dari aliran darah ke otak,
CMRO2 juga turun.
• Efek :
• Kardiovaskular : stabil, aritmia jarang
• SSP : nontoxic
• Hepar : nontoxic
• Tidak mempengaruhi uterus dan bayi dalam kandungan
• Tidak toksik terhadap ginjal
• 1 MAC 2,05 vol%
 PENGARUH OBAT INHALASI

Obat Anestesi Volatil

Cerebral Metabolic Rate
• Halothane, enflurane, desflurane, sevoflurane, dan isoflurane
menyebabkan penurunan CMR.
• Isoflurane dan enflurane menyebabkan penurunan terbesar (50%),
sedangkan halothane 25%.
Perubahan CBF dan CMRO2 pada agent
inhalasi
Cerebral Blood Flow & Volume
• Terjadi vasodilatasi serebral dan gangguan autoregulasi
• Penambahan CBV dapat ditandai dengan meningkatnya ICP
pada pasien dengan intrakranial komplians yang menurun.
• Hipokapnia mengurangi CBV selama anestesi dengan isoflurane
Perubahan Cerebral Metabolic rate & Blood Flow
• Volatil meningkatkan aliran darah pada daerah normal otak,
tetapi tidak pada area iskemik, di mana arteriole mengalami
vasodilatasi maksimal.
• Hasil akhir : redistribusi aliran darah dari area iskemik ke daerah
yang normal.
Perubahan Cairan Cerebrospinal
• Volatil mempengaruhi pembentukan dan absorbsi CSF.
• Enflurane : meningkatkan pembentukan CSF dan memperlambat
absorbsi.
• Halothane : menghalangi absorbsi CSF tetapi hanya minimal
memperlambat pembentukan CSF.
• Isoflurane : memfasilitasi absorbsi dan merupakan volatil yang
berefek baik terhadap CSF.
Tekanan intrakranial
• Pengaruh volatil terhadap ICP merupakan hasil perubahan yang
cepat pada CBV, perubahan lambat pada gerakan CSF, dan
tekanan arteriol CO2.
• Isoflurane merupakan volatil pilihan pada pasien dengan
penurunan intracranial compliance
 PENGARUH OBAT INTRAVENA
Obat Induksi
• Kecuali Ketamine, semua obat intravena mempunyai efek yang kecil terhadap atau
mengurangi CMR dan CBF.
• Perubahan aliran darah pada umumnya sebanding dengan perubahan laju
metabolisme.
• Autoregulasi cerebral dan CO2 dipertahankan oleh semua obat secara bergantian.
• Yaitu :
• Barbiturat - Opioid
• Etomidat - Propofol
• Benzodiazepin - Ketamin
 Barbiturat

• Mempunyai 4 cara kerja utama :

• Hipnosis
• Depresi CMR
• Mengurangi CBF dengan meningkatkan CVR
• Antikonvulsan
Thiopental lebih sering digunakan sebagai obat
induksi pada neuroanestesi.
• Menurunkan aliran darah otak, volume darah otak, dan tekanan intrakranial.
• Menurunkan CMR dan CBF sampai gambaran EEG isoelektrik (penurunan hampir 50%).
• Merangsang vasokonstriksi cerebral yang terjadi di area normal, cenderung me-redistribusi
aliran darah dari daerah normal ke daerah iskemik otak (Robinhood / reverse steal
phenomenon).
• Vaskularisasi cerebral pada area iskemik yang tersisa mengalami dilatasi maksimal dan hal ini
tidak terpengaruh oleh barbiturat oleh karena terjadi paralisa vasomotor iskemik.
• Mempermudah absorbsi CSF.
• Resultan penurunan CSF volume, penurunan CBF dan CBV, sangat efektif pada ICP yang rendah.
• Efek antikonvulsan menguntungkan pada pasien neurosurgical yang mempunyai resiko tinggi
kejang.
• Menghambat Na channels, mengurangi masuknya Ca intraselluler, membuang atau menekan
pembentukan radikal bebas dan memperlambat edema cerebri akibat cedera otak iskemik.
• Pemberian profilaksis efektif dalam mencegah cedera otak selama iskemik fokal.
Perubahan CBF dan CMRO2 yang disebabkan
oleh agent intravena
 Opioids
Fentanyl
analgesic kuat

• Aliran darah otak, kecepatan metabolism otak, dan tekanan intracranial

menurun
• bila PaCO2 meningkat (akibat depresi respirasi sekunder)  CBF, CMR, ICP
meningkat.
• Efek : hipotensi, bradikardi, cegah bradikardi dengan obat anticholinergic (SA)
dosis rendah secara IV sebelum induksi.
 PETHIDIN
narkotik-analgesic gol. Opium

• Menurunkan aliran darah ke otak, kecepatan metabolic otak, dan tekanan

intracranial.
 Etomidate

• Menurunkan CMR, CBF, dan ICP seperti Thiopental.

• Penurunan CMR lebih banyak di cortex daripada brainstem;
menurunkan produksi CSF dan meningkatkan absorbsinya.
• Insidens yang tinggi terjadinya mioklonik saat induksi.
• Pada dosis kecil dapat memicu fokus kejang pada pasien dengan
epilepsi.
 Propofol
• Propofol mengurangi laju metabolik otak untuk oksigen (CMRO2), aliran darah ke otak
(CBF), dan tekanan intrakranial (ICP).
• Signifikan sebagai antikonvulsan.
• Waktu paruh eliminasi yang pendek, bermanfaat sebagai obat yang digunakan dalam
neuroanestesi
• Dosis yang besar dari propofol ini dapat mengurangi tekanan darah sistemik dan juga
mengurangi tekanan perfusi otak (CPP).
• Formula ini menyebabkan nyeri saat penyuntikan yang dapat dikurangi dengan penyuntikan
pada vena besar dan dengan pemberian injeksi lidokain 0,1 mg/kgBB sebelum penyuntikan
propofol
• Propofol memberikan efek sedatif hipnotik melalui interaksi reseptor GABAA.
• Sifat kelarutannya yang tinggi di dalam lemak menyebabkan mulai masa kerjanya sama
cepatnya dengan tiopental konsentrasi puncak di otak diperoleh dalam 30 detik dan efek
maksimum diperoleh dalam 1 menit.
• Pengembalian kesadaran yang lebih cepat dengan residu minimal dari sistem saraf pusat (CNS)
adalah salah satu keuntungan yang penting dari propofol dibandingkan dengan obat alternatif
lain yang diberikan untuk tujuan yang sama.
 PROPOFOL
• Dosis induksi dari propofol pada orang yang sehat adalah 1.5 hingga 2.5 mg/kgBB
IV
• Komplikasi : propofol menyebabkan hipotensi akibat vasodilatasi perifer yang
diakibatkan oleh peningkatan produksi endothelial dan lepasnya nitric oxide.
Hipotensi ini dapat menurunkan CBF dan menimbulkan episode sekunder iskemi
serebral yang dapat menyebabkan gejala sisa neurologi.
• Refleks baroreseptor yang mengontrol denyut jantung juga didepresi oleh propofol
sehingga mengurangi refleks takikardia yang selalu mengikuti hipotensi. Hal ini
yang menyebabkan laju jantung tidak berubah secara bermakna setelah
penyuntikan propofol.
• Propofol dapat mengakibatkan bronkodilatasi dan menurunkan insidensi sesak
pada pasien asma.
 Benzodiazepines
Midazolam

• Menurunkan aliran darah otak dan CMRO2 tetapi tidak lebih rendah dari
barbiturat, etomidate, dan propofol.
• Bermanfaat sebagai antikonvulsan.
• Midazolam merupakan pilihan karena waktu paruhnya yang pendek.
• Induksi dengan Midazolam menurunkan CPP pada pasien geriatri dan yang
tidak stabil, dan memperpanjang kegawatan.
• Efek samping : depresi napas -> peningkatan PaCO2
 Kontraindikasi : Ketamine
• Menyebabkan dilatasi pada pembuluh darah cerebral, dan meningkatkan
CBF (50-60%).
• Menghambat absorbsi CSF tanpa mempengaruhi pembentukannya.
• Ketamin meningkatkan metabolisme otak, aliran darah otak dan
tekanan intra kranial.
• Kelarutan yang tinggi dalam lemak menyebabkan cepat menembus sawar
darah otak. Selanjutnya, ketamin menyebabkan peningkatan aliran darah
ke otak sehingga mempermudah perjalanan obat dan kemudian menambah
cepat konsentrasi obat dalam otak.
• Ketamin menghasilkan stadium anestesi yang disebut anestesi disosiasi.
• Ketamin juga dianggap menduduki reseptor opioid di otak dan spinal cord,
yang menyebabkan ketamin memiliki sifat analgetik.
Thankyou
 DAFTAR PUSTAKA
• Morgan, Edward G, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anesthesiology 4th Edition. 2007. The Mc Graw Hill Companies. Ebook.
• Tatang,Profesor. Neuroanestesi. Edisi pertama. 2009. Bagian Anestesiologi fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
• Lathief, Said A, Kartini A, Ruswan M. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi Kedua. 2002. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, Indonesia. Ebook.
• Eriksson, Lars I, Fleisher LA, Wienner-Kronish JP, Young WL. Miller’s Anesthesia 7th Edition. 2005. Churchil Livingstone. Amerika
Serikat. Ebook.
• Barrash, Paul G, Gullen BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia Sixth Edition. 2009. Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia, Amerika Serikat. Ebook.
• H Ellis, S Feldmann, W Harropp-Griffiths. Anatomy of Anesthethist 8th Edition. 2004. Blackwell Science Ltd. Oxford, Inggris. Ebook.
• Ezekiel, Mark R. Current Clinical Strategy-Handbook of Anesthesiology. 2005. Current Clinical Publishing. Amerika Serikat. Ebook.
• Bertram G Katzung, (2004): Basic and Clinical Pharmakology, 9Th edition,. Prentice Hall.
• Ellen Barker. (2002). Neuroscience Nursing, a spectrum of care. Second Edition, Mosby.
• Hudak & Gallo; (2005). Critical Care Nursing; A Holistic Aproach. 8/E J-B Lippincott Company.
• Mariannne Chulay, Suzanne M. Burns, (2006): AACN Essentials of Critical Care Nursing. International Edition. By Mc Graw Hill.
• Mary J Mycek, et all (2001); Lippincott’s Illustrated Reviews: Pharmacology, 3th edition, by Limppincott.
• Sulistia dkk (editor), (2005). Farmakologi danTerapi. Edisi 4. Penerbit Gaya Baru. jakarta.