Aspek Legal Pendokumentasian;

Mampu memahami aspek legal

dalam pendokumentasian
 TUGAS IV
Setiap mahasiswa harus menyusun
kertas kerja tentang hal berikut ini;

• Implikasi hukum dalam pendokumentasian

• Isu legal dan standar praktik
• Implikasi etik dokumentasi
– Kertas kerja telah diselesaikan sebelum
perkuliahan dimulai
– Nilai penugasan kertas kerja ini adalah 5% dari
total nilai penugasan
Implikasi hukum dalam
pendokumentasian
• Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum.

• Sedangkan proses pendokumentasian adalah

kegiatan mencatat atau merekam peristiwa
baik dari objek maupun pemberi jasa yang
dianggap penting atau berharga
• Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan
dengan profesi keperawatan, dimana perawat
sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
pengguna jasa, maka dokumentasi sangat
diperlukan untuk dapat dipergunakan sebagai
barang bukti di pengadilan/sebagai dasar
hukum tindakan keperawatan yang sudah di
lakukan jika suatu saat nanti ada tuntutan dari
pasien.
Ada beberapa situasi yg bisa memberi
kecenderungan pada tuntutan hukum
dlm dokumentasi keperawatan, yaitu :

• kesalahan administrasi pengobatan/salah memberi

obat
• kelemahan dlm supervisi diagnosa secara adekuat &
penggunaan alat.
• kelalaian dlm mengangkat/mencek benda asing saat
operasi.
• mengakibatkan klien terancam luka (lalai).
• tidak memperhatikan teknik antiseptik.
• tidak mengikuti peraturan/ prosedur yg diharuskan
• Melalaikan tugas
Peran & fungsi perawat : pendidik, pelaksana, pengelola,
peneliti. Tuntutan dapat dijatuhkan bila peran tidak
dijalankan dengan baik (lalai).
Contoh :
Perawat lupa memantau cairan tiap 6 jam  pt syok  +

• Tidak memenuhi standar praktik keperawatan

Standar keperawatan  ditentukan oleh organisasi profesi
 memberi batasan/ aturan ruang lingkup praktik
kprwatan.
Contoh : pt meninggal setelah diberi obat oleh perawat
tanpa meminta resep dari dokter
• Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera
Perawat dlm melakukan tindakan menyebabkan
kerusakan pada sistem dalam tubuh
Contoh : pt mengalami luka pada rektum akibat
tindakan pengeluaran feses secara manual oleh
perawat.

• Kerugian yang aktual (hasil lalai)

Contoh : pt mengalami infeksi pada luka post op akibat
kelalaian perawat yg tidak merawat luka dengan baik.
• Dokumentasi keperawatan dikatakan
mempunyai implikasi hukum bila dokumen
tersebut diakui secara hukum dan dapat
dijadikan bukti dalam persidangan.
• Supaya catatan sesuai dengan standar hukum
 perlu aturan pencatatan :
1. Dokumentasi keperawatan yang dibuat
memenuhi dan memahami dasar hukum
terhadapkemungkinan tuntutan malpraktek
keperawatan.
2. Catatan keperawatan memberikan informasi
kondisi pasien secara tepat meliputi proses
keperawatan yang diberikan, evaluasi berkala
dan mencerminkan kewasp- adaan terhadap
perburukan keadaan klien.
3. Memiliki catatan singkat komunikasi perawat
dengan dokter dan intervensi perawatan
yang telah dilakukan
4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai
penerapan proses keperawatan. Data tersebut mencakup
anamnesis kesehatan, pengkajian data, diagnosis
keperawatan, menentukan tujuan dan kriteriahasil,
membuat rencana tindakan keparawatan, melaksanakan
tindakankeperawatan, mengevaluasi hasil tindakan
keperawatan, membubuhkan tanda tangan dan nama terang
perawat yang melaksanakan, membuat catatan
keperawatan, membuat resume keperawatan serta catatan
pulang atau meninggal dunia.
5. Selalu memperhatikan situasi perawatan pasien dan mencatat
secara rinci masalah kesehatan pasien terutama pada pasien
yang memiliki masalah yang kompleks atau penyakit yang
serius.
 Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
pendokumentasian (Potter & Perry, 1989)

• Jangan menghapus dengan tip-ex atau mencoret

– coret tulisan yang salah  terlihat seakan-akan
perawat mencoba menyembunyikan informasi
atau merusak catatan.
• Jangan menulis komentar yang bersifat
mengkritik klien & tenaga kes.lain, karena
pernyataan tsb dapat digunakan sbg bukti
perilaku yg tidak profesional atau askep yg tidak
bermutu. Tulislah hanya uraian obyektif.
• Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin
karena kesalahan menulis dapat diikuti dengan
kesalahan tindakan. Pastikan bahwa informasi
akurat.
• Pastikan apa yang ditulis adalah fakta, jangan
berspekulasi atau menulis perkiraan saja.
• Jangan biarkan pada akhir catatan perawat
kosong, karena orang lain dapat menambah
informasi yg tidak benar. Buat garis horizontal
sepanjang area yang kosong & bubuhkan tanda
tangan di bawahnya.
• Catatan harus dapat dibaca, ditulis dg tinta,
menggunakan bahasa yang lugas. Tulisan yg tidak
terbaca dapat disalahtafsirkan.
• Jika anda mempertanyakan suatu instruksi, catat
bahwa anda sedang mengklarifikasi karena jika
perawat melakukan tindakan di luar batas
kewenangan dapat dituntut.
• Tulis untuk diri sendiri, jangan menulis untuk
orang lain. Karena perawat bertanggungjawab &
bertanggung gugat atas informasi yg ditulisnya.
• Hindari penggunaan tulisan yang bersifat
umum (kurang spesifik). Tulis secara lengkap,
singkat, padat & obyektif.
• Mulailah mencatat dokumentasi dg waktu &
akhiri dengan tanda tangan. Pastikan urutan
kejadian dicatat dengan benar &
ditandatangani. Jangan tunggu sampai akhir
giliran dinas baru mencatat perubahan
penting yg terjadi beberapa jam lalu.
ISU LEGAL DAN STANDAR
PRAKTIK
• Standar :
Ukuran atau model terhadap sesuatu yg hampir sama.

• Standar Keperawatan :
Suatu pernyataan yg menjelaskan kualitas,
karakteristik, properti, atau performen yg diharapkan
terhadap beberapa aspek praktik keperawatan.

• Perawat perlu standar dokumentasi  sebagai

petunjuk & arah thd penyimpanan & teknik pencatatan
yg benar, teknik pencatatan yang sistematis dan mudah
diterapkan, agar tercapai catatan keperawatan yang
akurat dan informasi yang bermanfaat.
• Standar tanggung jawab individu profesional
– menggambarkan tanggung jawab perawat dlm
pendokumentasian praktik keperawatan
berdasarkan proses keperawatan
– meliputi kegiatan dokumentasi yg independen &
interpenden
• Standar tanggung jawab profesi
Tanggung jawab profesi keperawatan dalam
dokumentasi keperawatan :
– menggunakan standar untuk pencatatan &
penyimpanan
– memberi masukan
– melaksanakan kegiatan yg berhubungan dg praktik
keperawatan & multi disiplin profesi keperawatan
– memprioritaskan masalah & kebutuhan klien
– memenuhi permintaan kelompok, tim akreditasi &
masyarakat (konsumen)
 10 Standar tindakan keperawatan
menurut ANA (1973)
• memberi pelayanan dg menghargai klien sbg mahluk hidup
• melindungi hak pasien
• mempertahankan kompetensi dlm tindakan kprwt
• melindungi pt dari tindakan yang tidak etis & ilegal
• menggunakan kemampuan individu
• partisipasi dalam kegiatan riset jika hak responden
dilindungi
• meningkatkan kualitas keperawatan
• mempromosikan kesehatan
• partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan
• menolak memberi persetujuan untuk promosi atau menjual
produk komersial terhadap pelayanan.
IMPLIKASI ETIK DOKUMENTASI
 Prinsip- prinsip dalam Etik :

• Justice  asas keadilan

• Autonomy  menentukan tindakan terhadap
diri sendiri
• Benefience  asas manfaat
• veracity  asas kejujuran
• fidelity  asas komitmen, tindakan harus
didasarkan pada tanggung jawab moral &
profesi
 IMPLIKASI ETIK DOKUMENTASI

Ada 3 hal yang perlu diperhatikan :

• Pandangan etik dokumentasi keperawatan
Perawatan  sangat kompleks & etis
– bagaimana membina hubungan saling percaya dg pt
– saat penentuan kematian
– instruksi penghentian resusitasi + obat-obat pendukung
– dukungan bagi pt yg menghadapi kematian

• Menjaga rahasia klien

Melakukan pencatatan harus hati-hati karena dijadikan
jaminan kepercayaan
• Moral perjanjian
Merupakan suatu pertimbangan etik yg digunakan dalam
melaksanakan dokumentasi keperawatan. Termasuk dalam
moral perjanjian adalah etik perizinan, mencakup :
– perizinan tidak langsung : saat pengambilan darah untuk
pemeriksaan, pt langsung memberikan tangan

– perizinan langsung : pt dengan kemauannya sendiri datang ke

pelayanan kesehatan

– perizinan yg perlu pemberitahuan : sebelum menentukan

keputusan pt perlu diberikan penjelasan terlebih dulu. Misal :
tindakan operasi
 Perizinan atau perjanjian yg sesuai dg
standar dokumentasi harus
memperhatikan hal-hal sbb
• Surat perjanjian yg diterima dari pt diarsipkan pada tempat
yg tepat & harus mencantumkan tanggal, waktu prosedur,
tanda tangan yang lengkap & jelas, termasuk mencatat
adanya penyakit alergi

• Jika persetujuan diberikan secara lisan (melalui telp.) 

harus disaksikan & dicatat oleh dokter & perawat serta
harus ada saksi lain.

• Catatan perkembangan harus memuat pernyataan-

pernyataan ttg : penjelasan yg telah diberikan , media yg
digunakan, tanggal / jam surat persetujuan ditanda tangani
 Kewajiban moral perawat terhadap
perizinan/ persetujuan:
• mengetahui kegunaan dari perizinan
• mengetahui masalah perizinan mengenai
informasi
• memberi pendapat sbg bahan penyelidikan 
perlindungan HAM
• mengakui akan keadaan yg diperlukan antara
perawat dg pasien terhadap kebutuhan
• mengetahui kapan blanko perizinan diperlukan
serta didapat sebagai perlindungan pasien.