PENGKAJIAN PERAWATAN PADA LANSIA

Tujuan :

1. Menentukan kemampuan klien untuk

memelihara diri sendiri

2. Melengkapi dasar-dasar rencana

perawatan individu

3. Membantu menemukan bentuk dan

kebutuhan klien

4. Memberi waktu kepada klien untuk

menjawab
ASPEK PENGKAJIAN :
 1. Fisik

Wawancara
 Pandangan Lansia tentang
kesehatannya
 Kegiatan yang mampu dilakukan
Lansia
 Kebiasaan Lansia merawat diri sendiri

 Kekuatan fisik Lansia: otot, sendi,

penglihatan dan pendengaran

 Kebiasaan makan, minum,
istirahat/tidur, BAK/BAB
 Kebiasaan gerak
badan/olahraga/senam
lansia
 Perubahan-perubahan
fungsi tubuh yang
sangat bermakna
dirasakan
 Kebiasaan Lansia dalam
memelihara kesehatan
dan kebiasaan dalam
minum obat
 Masalah-masalah
seksual yang dirasakan
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dilakukan dengan

cara inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi untuk mengetahui
perubahan system tubuh
Pendekatan yang digunakan dalam
pemeriksaan fisik yaitu :
* Head to toe
* Sistem tubuh
 Psikologis
• Apakah mengenal masalah-masalah utamanya
• Bagaimana sikapnya terhadap proses penuaan
• Apakah dirinya merasa dibutuhkan atau tidak
• Apakah optimis dalam memandang suatu
kehidupan
• Bagaimana mengatasi stress yang dialami
• Apakah mudah dalam menyesuaikan diri
• Apakah Lansia sering mengalami kegagalan
• Apakah harapan pada saat ini dan akan datang
• Perlu dikaji juga mengenai fungsi kognitif :
daya ingat, proses pikir, alam perasaan,
orientasi dan kemampuan dalam penyelesaian
masalah
3. Sosial Ekonomi
 Darimana sumber keuangan Lansia
 Apakah kesibukan Lansia dalam mengisi waktu
luang
 Dengan siapa dia tinggal
 Kegiatan organisasi apa yang diikuti Lansia
 Bagaimana pandangan Lansia terhadap
lingkungannya
 Berapa sering Lansia berhubungan dengan orang
lain diluar rumah
 Siapa saja yang biasa mengunjungi
 Seberapa besar ketergantungannya
 Apakah dapat menyalurkan hoby atau keinginanya
dengan fasilitas yang ada
4. Spiritual
Apakah secara teratur melakukan ibadah
sesuai dengan keyakinan agamanya
Apakah secara teratur mengikuti atau
terlibat aktif dalam kegiatan keagaman,
misalnya pengajian dan penyantunan anak
yatim atau fakir miskin
Bagaimana cara Lansia menyelesaikan
masalah, apakah dengan berdoa
Apakah Lansia terlihat sabar dan tawakal
PENGKAJIAN DASAR

1. Temperatur
 Mungkin rendah 35 0C
(hipotermy)
 Lebih teliti diperiksa di
sublingual
2. Pulse (denyut nadi)
 Kecepatan irama,frekuensi
 Apikal, radial, pedal
3. Respirasi (pernafasan)
 Kecepatan, irama dan
kedalaman
 Tidak teraturnya pernafasan
c’tinoed……

4. Tekanan darah
 Saat berbaring, duduk,
berdiri
 Hipotensi akibat posisi
tubuh
5. Berat badan perlahan-
lahan hilang pada tahun
terakhir
6. Tingkat orientasi
7. Memori atau ingatan
8. Pola tidur
9. Penyesuaian psikososial
 Sistem Tubuh
 Sistem sensory

1.Kesimetrisan raut wajah

2.Tingkat kesadaran adanya perubahan
dari otak
3.Mata : pergerakan, kejelasan
melihat,adanya katarak
4.Pupil : kesamaan, dilatasi
 Tidak semua orang menjadi snile
 Kebanyakan mempunyai daya
ingatan menurun atau melemah
5. Ketajaman penglihatan menurun karena
menua :
 Jangan di test didepan jendela
 Pergunakan tangan atau gambar
 Cek kondisi kacamata

6. Sensory deprivation (gangguan sensorik)

7. Ketajaman pendengaran :
 Apakah menggunakan alat bantu
dengar tinitus
 Serumen telinga bagian luar, jangan
dibersihkan

8. Adanya rasa sakit/nyeri

 Sistem Kardiovaskuler

1. Status perifer, warna dan kehangatan

2. Auskultasi denyut nadi apical
3. Periksa adanya pembengkakan vena
jugularis
4. Pusing
5. Sakit
6. Edema
 Sistem Gastrointestinal

1. Status gizi
2. Pemasukan diet
3. Anoreksia, tidak dicerna, mual dan
muntah
4. Mengunyah dan menelan
5. Keadaan gigi, rahang dan rongga mulut
6. Auskultasi bising usus
7. Palpasi apakah perut kembung ada
pelebaran kolon
8. Apakah ada konstipasi (sembelit), diare
dan inkontenensia alvi
 Sistem Genitourinarius

1. Warna dan bau urine

2. Distensi kandung kemih, inkontenensia
(tidak dapat menahan untuk buang air kecil)
3. Frekuensi, tekanan atau desakan
4. Pemasukan dan pengeluaran cairan
5. Disuria
6. Seksualitas :
• Kurang minat untuk melaksanakan
hubungan seks
• Adanya kecacatan sosial yang mengarah
ke aktivitas seksual
 Sistem Kulit
1. Kulit
 Temperatur, tingkat kelembaban
 Keutuhan luka, luka terbuka, robekan
 Turgor (kekenyalan kulit)
 Perubahan pigmen
2. Adanya jaringan parut
3. Keadaan kuku
4. Keadaan rambut
5. Adanya gangguan-gangguan umum
 Sistem Muskuloskeletal

1. Kontraktur
• Atrofi otot
• Mengecilkan tendo
• Ketidakadekuatannya gerakan sendi
2. Tingkat mobilisasi
• Ambulasi dengan atau tanpa
bantuan/peralatan
• Keterbatasan gerak
• Kekuatan otot
• Kemampuan melangkah atau berjalan
3. Gerakan sendi
4. Paralisis
5. Kifosis
 Sistem Neurologis
Keluhan Umum :
 Keluhan nyeri kepala, pusing, rasa berputar
 Penurunan keseimbangan

Pengkajian Tingkat kesadaran

 GCS
 Orientasi waktu,tempat dan orang

Fungsi sensoris motoris

 Penurunan fungsi penglihatan : Presbiopi
 Penurunan fungsi pendengaran : Presbiacusis
 Penurunan kemampuan bicara : Aphasia
 Penurunan kemampuan motorik : Kelemahan fisik
(KATZ Indeks)
Memori
 Pengkajian memori klien meliputi kemampuan menyebut
nama, benda-benda, percakapan dan kejadian yang baru
terjadi
 Memori jangka panjang lebih mudah bertahan
 Memori jangka panjang lebih mudah dilupakan
 Tools yang digunakan adalah IMCT (Information Memory
Concentration test)

Kognitif
 Pada lansia biasanya terjadi penurunan kemampuan
kognitif
 Kemampuan kognitif dikategorikan :
 Keterampilan intelektual
 Kemampuan psikomotor
 Kemampuan kognitif diperiksa :
 Menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status
Quisioner untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan
intelektual
C’tinued….

 Mini Mental State Examinatian (MMSE)

 Adalah tes kognitif yang mencakup aspek
fungsi mental. Orientasi, registrasi, atensi,
perhitungan, recalll ingatan dan bahasa
(wallstain Mc hugh,1975)
 IMCT (Information memory concentration
test) adalah mengukur perubahan pada klien :
 Kemampuan menunjukkan untuk melaksanakan
atau memilih tindakan yang dapat dilakukan
sehari-hari
 Kepribadian, interest dan kemampuan
mengontrol diri, Orientasi, memori dan
konsentrasi
Status Afektif
 Diperiksa tingkat depresi,
menggunakan tool Beck depression
inventori untuk mengukur tanda
dan gejala depresi

Proprioreception
 Kaji kemampuan keseimbangan dan
stabilisasi postur
 Kekuatan otot
 Refleks
 Cara jalan
Sistem Endokrin
Kaji intoleransi terhadap panas dan dingin
Kaji adanya goiter
Pigmentasi kulit atau tekstur
Kaji tanda adanya polifagia, polidipsi,
poliuri

Sistem Reproduksi
Genitalia wanita
Vulva : terjadi atrophi vulva
Penipisan rambut pubis, Labia mayora dan
minora merata dan menjadi lebih kecil dan
introitus kontriksi
Vagina memendek, dan lebih dangkal, tipis,
pucat dan kering, mempunyai rugae sedikit,
elastisitas dan tonus berkurang
 Flora vagina berubah, lingkungan menjadi
lebih basah
 Uterus dan ovarium atrophi dan lebih kecil
pada palpasi
 Serviks menyusut, tampak menjadi tebal dan
berkilauan, ligamen pelvis dan jaringan
penyambung berkurang elastisitas dan tonus
mengakibatkan penurunan sokongan pada isi
pelvis.
 Nyeri pada pelvik
 Dispareunia
 Kaji adanya lesi dan rabas
 Perdarahan pasca senggama
 Masalah aktivitas seksual
 Riwayat menstruasi
 Riwayat menopouse
Genitalia pria

 Kaji adanya lesi

 Nyeri testikuler
 Massa testikuler
 Masalah prostat
 Penyakit kelamin
 Perubahan hasrat seksual
 Impotensi
 Masalah aktivitas seksual
Psikososial
1. Menunjukan tanda-tanda meningkatnya
ketergantungan
2. Fokus-fokus pada diri bertambah
3. Memperlihatkan semakin sempitnya perhatian
4. Membutuhkan bukti nyata akan rasa kasih sayang
yang berlebihan
 Identifikasi Masalah Emosional
PERTANYAAN TAHAP 1
• Apakah klien mengalami sukar tidur ?
• Apakah klien sering merasa gelisah ?
• Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
• Apakah klien sering was-was atau kuatir ?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih
dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”
PERTANYAAN TAHAP 2
• Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
• Ada masalah atau banyak pikiran ?
• Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ?
• Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ?
• Cenderung mengurung diri ?
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

 Pengkajian Fungsional Klien
1. KATZ Indeks :
Termasuk/katagori yang manakah klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah, dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandi berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
O. Lain-lain

Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.
 2. Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
NO KRITERIA DGN BANTUAN MANDIRI KETERANGAN

1. Makan 5 10 Frekuensi , Jumlah

& Jenis:
2. Minum 5 10 Frekuensi, Jumlah,
Jenis :
3. Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15
tempat tidur, sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi :
menyisir rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet (menyeka 5 10
tubuh, menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi :
7. Jalan di permukaan datar 0 5
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi & Warna :
12. Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi & Jenis :
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 Jenis :
luang Frekuensi :
 Lanjutan Barthel Indeks
• Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan
sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
 Pengkajian Status Mental Gerontik
1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status Questioner
(SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban . Catat jumlah
kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

01 Tanggal berapa hari ini ?

02 Hari apa sekarang ini ?

03 Apa nama tempat ini ?

04 Dimana alamat Anda ?

05 Berapa umur Anda ?

06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)

07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

09 Siapa nama ibu Anda ?

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka

baru, semua secara menurun.

Score total :
 Lanjutan SPMSQ
Interpretasi hasil :
• Salah 0 –3 : Fungsi intelektual utuh.
• Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
• Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
• Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
 2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan
menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

• Meliputi : Orientasi, Registrasi, Perhatian, Kalkulasi, Mengingat kembali, & Bahasa

NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKS KLIEN
1A Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun

Musim

Tanggal

Hari

Bulan

1B Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada ?

Negara Indonesia

Propinsi Jawa Barat

Kota ……

PSTW ……

Wisma …….
 Lanjutan MMSE (1)

NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKS KLIEN

2. Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1

detik untuk mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan )
Obyek..……

Obyek …….

Obyek …….

3. Perhatian dan 3 Minta klien untuk memulai dari angka 100

Kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.
93

86

79

72

31

65
 Lanjutan MMSE (2)
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN

4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek

pada No 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point
untuk masing-masing obyek.
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
(misal jam tangan)

 (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata berikut :

“tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar,
nilai satu point.
Pernyataan benar 2 buah : tak ada, tetapi.

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri dari 3 langkah :
“Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan
taruh di lantai”.
Ambil kertas di tangan Anda

Lipat dua

Taruh di lantai
 Lanjutan MMSE (3)

5 Bahasa Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
“Tutup mata Anda”

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan menyalin
gambar.
Tulis satu kalimat

Menyalin gambar

Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
 Pengkajian Keseimbangan
• Dinilai dari 2 komponen yaitu : perubahan posisi dan gaya berjalan
1 Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini:
• Bangun dari tempat duduk ( dimasukan dalam analisis)
Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan
kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
• Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis)
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan

• Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum
sebanyak 3 kali dengan hati-hati)
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki menjejak
bumi
• Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata
 Pengkajian Keseimbangan (2)

• Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki:
Keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
• Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak
stabil memegang sesuatu untuk dukungan.
• Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek
kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang sesuatu objek
untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang
keras untuk bangun.
 Pengkajian Keseimbangan (3)

2. Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika
klien menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini :
• Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
• Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( Menggeser atau menyeret kaki),
mengangakt kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
• Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik dibservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu
kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
• Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien)
Langkah kaki tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit.
• Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri
klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
• Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek
untuk dukungan.
 Pengkajian Keseimbangan (4)
Interpretasi Hasil:
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien,
kemudian interpretasikan sebagai berikut :
• 0-5 resiko jatuh rendah
• 6-10 Resiko jatuh sedang
• 11-15 Resiko jatuh tinggi