LAPORAN

MORNING REPORT IV
Tanggal : 20/12/2019
 IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. WH  Tanggal MRS : 20-12-2019

 Jenis kelamin : Perempuan  Dokter pemeriksa : dr. Meigy Nitalessy

 Usia : 56 tahun  Dokter muda : Juliana

 Alamat : Batu Merah  Kelompok :L-b

 SUBJECTIVE

 Anamnesis : Autoanamnesis

 Keluhan Utama : BAB encer kehitaman ± 4x

 Keluhan Tambahan : lemas, muntah 3x, nyeri perut

 Anamnesis Terpimpin : Pasien datang dengan keluhan BAB encer berwarna kehitaman
sebanyak 4x SMRS. Keluhan disertai dengan mual-muntah sebanyak 3x berisi makanan. Pasien
juga mengaku pusing dan lemas pada seluruh tubuh. Terdapat nyeri perut yang dirasakan
sejak 3 hari yang lalu namun hilang timbul dan tidak mengganggu aktivitas pasien, namun
sejak pasien mengalami BAB encer, nyeri perut mulai dirasakan semakin memberat. Nyeri
perut berkurang jika pasien beristirahat. Pasien mengaku mengalami penurunan nafsu makan.
Batuk-pilek (-). Demam (-). BAK pasien normal. Pasien baru pertama mengalami keluhan
seperti ini.
 Lanjutan…

Riwayat penyakit dahulu :

Diabetes (-), Hipertensi (-), Kolesterol (-)
Riwayat penyakit keluarga : Keluarga tidak ada yng memiliki keluhan yang
sama.
Riwayat kebiasaan : -
 OBJECTIVE

• Keadaan umum : Sakit sedang

• Status gizi = Gizi baik BB: 58 kg TB: 160 cm

IMT: 22,65kg/m2

• Kesadaran : compos mentis

• Tanda Vital :

TD = 130/70 mmHg Nadi = 78x/m, Reguler

Suhu = 36,5 C RR = 20 x/m; SpO2 = 97%

 LANJUTAN…
Kepala
Telinga
• Simetris muka : simetris
• Deformitas : (-) • Tophi :-
• Rambut : Pendek,
berwarna hitam, distribusi merata. • Nyeri tekan Proc. Mastoideus : -/-

• Pendengaran : kesan normal

Mata
• Eksolftalmus/Endoftalmus : -/- Hidung
• Gerakan : bisa ke segala
arah • Perdarahan : -/-
• Tekanan bola mata : N+1/N+1
• Sekret : -/-
• Kelopak mata : ptosis (-)
• Konjungtiva : anemis (+/+)
• Sklera : ikterik (+/+)
• Kornea : reflex (+/+)
• Pupil : isokor
(3mm/3mm), refleks cahaya (+/+)

6
 Lanjutan…

Mulut
Leher
• KGB : pembesaran (-)
• Bibir : pucat (-),mukosa kering (+), sianosis
• Kelenjar gondok : struma (-)
(-),
• JVP : 5 - 2 cmH20
• Gusi : perdarahan (-)
• Pembuluh darah : pulsasi arteri karotis
• Tonsil : T1/T1
teraba
• Faring : kesan normal
• Kaku kuduk : (-)
• Lidah : deviasi (-) , lidah kotor (-)
• Tumor : (-)

7
 LANJUTAN…

Thoraks
Inspeksi Punggung
• Palpasi : fremitus raba ≈
• Pengembangan dada : simetris
• Perkusi :
• Bentuk : normochest Paru kiri = sonor
Paru kanan = sonor
• Pembuluh darah : Spyder naevi (-)
Batas paru hepar= sonor – pekak ICS V dekstra
• Payudara : kesan normal Batas paru belakang kanan= setinggi thorakal IX
• Sela iga : retraksi (-) Batas paru belakang kiri = setinggi thorakal X
• Auskultasi :
Bunyi pernapasan = vesikuler +/+

8
 LANJUTAN…
Jantung PARU
• Inspeksi : IC tidak terlihat • Inpeksi : bekas luka (-)
• Palpasi : IC teraba di ICS V midclavicula sinistra • Palpasi : NT (-), fremitus raba ≈
• Perkusi : • Perkusi : sonor, nyeri ketok -/-
Batas kanan jantung = ICS IV linea sternalis dextra • Auskultasi :
Pinggang jantung = ICS III linea parasternalis
Bunyi napas = vesikuler +/+
Sinistra
Batas kiri jantung = ICS V linea parasternalis Sinistra Bunyi tambahan = Wh -/-, Rh -/-
• Auskultasi : Gerakan = simetris
BJ I/II = murni, reguler Lain-lain = (-)
Bunyi tambahan = murmur (-), gallop (-)

9
 Lanjutan…

Abdomen Ekstremitas
• Akral dingin
• Inspeksi : Tampak Cembung, distensi
• CRT : ≤ 2 detik
(-) • Petekie : (-)
• Auskultasi : BU (+) normal • Edema pitting : (-/-/-/-),
• Palpasi : Nyeri tekan (+) regio • Motorik : 5/5/5/5
• Turgor kulit : baik
hipokondrium dan epigastrium
• Kuku : pucat (-) sianosis (-),
• Hati = tidak teraba white nail (-)
Limpa = tidak teraba • Clubing finger : (-)

Ginjal = ballotement (-/-)

Lain-lain = Massa (-)
Rectal Touche:
• Perkusi :Timpani ; Liver span 10cm ; shifting
dullness (-)
Sfingter ani mencekik,
mukosa licin, nyeri tekan
(+), dari hasil RT didapati
Feses encer berwarna
kehitaman

10
 Pemeriksaan Penunjang
• LABORATORIUM (DARAH RUTIN DAN
DARAH KIMIA)
 Lanjutan…
Hematologi rutin (20/12/2019):
• Eritrosit = 2,81x
10^6/mm^3 Kimia klinik (20/12/2020):
• Hemoglobin = 6,7g/dL
• GDS = 106 mg/dL
• Hematokrit = 21,3%
• Ureum = 19
• MCV = 75,8 µm^3 mg/dL
• MCH = 23,8 pg • Kreatinin = 0,8 mg/dL
• MCHC = 31,5 g/dL • SGOT = 100
• Trombosit = 89 x u/L
10^3/mm^3 • SGPT = 65 u/L
• Leukosit = 5,3 x
10^3/mm^3

12
 resume

• Perempuan 56 tahun datang dengan keluhan BAB encer berwarna kehitaman

sebanyak 4x SMRS. Keluhan disertai dengan mual-muntah sebanyak 3x berisi
makanan. Pasien juga mengaku pusing dan lemas pada seluruh tubuh. Terdapat
nyeri perut yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu namun hilang timbul dan tidak
mengganggu aktivitas pasien, namun sejak pasien mengalami BAB encer, nyeri
perut mulai dirasakan semakin memberat. Nyeri perut berkurang jika pasien
beristirahat. Pasien mengaku mengalami penurunan nafsu makan. Batuk-pilek (-).
Demam (-). BAK pasien normal. Pasien baru pertama mengalami keluhan seperti
ini. Hasil pemeriksaan fisik TD = 130/70 mmHg, Nadi = 78 x/m,Reguler,Suhu = 36,5
C, RR = 20 x/m; SpO2 = 97%. Konjungtiva anemis, nyeri tekan (+) regio
hipokondrium dan epigastrium, Rectal Touche: Sfingter ani mencekik, mukosa licin,
nyeri tekan (+), dari hasil RT didapati Feses encer berwarna kehitaman. Hasil
pemeriksaan penunjang didapatkan Eritrosit = 2,81x 10^6/mm^3, Hemoglobin =
6,7g/dL, Trombosit= 89 x 10^3/mm^3, SGOT= 100 u/L, SGPT= 65 u/L,

13
 Assesment
• Melena ec. Susp. Perdarahan saluran cerna bagian atas
• Anemia Mikrositik Hipokrom
• Hepatocelular Injury
 Tatalaksana
• bedrest Total
• Tranfusi PRC 2 kantung
• IVFD NaCL 0,9% 20 tpm
• Inj ondansentron 2 x 4mg/IV
• Inj Omeprazole 1 amp/12 jam
• Hepa Q 3x1 tablet
• Curcuma 1x1 tablet
• Sucralfat syr 3dd 1 C
• Antasida doen syr 2dd 1C
 • Cek Trombosit/24jam
• USG Abdomen
planning • Endoskopi
(Gastroskopi)

16
 prognosis

Ad vitam : dubia

Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia

17
TERIMA KASIH