LAPORAN

MORNING REPORT I
Hari/tanggal : 08/01/2020
 IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. JL  Tanggal MRS : 08-01-2020

 Jenis kelamin : Perempuan  Dokter pemeriksa : dr. Felmi De Lima

 Tanggal lahir (usia): 21/11/1966 (53 tahun)  Dokter muda : Juliana

 Alamat : Latuhalat  Kelompok :L-b

 SUBJECTIVE

 Anamnesis : Autoanamnesis

 Keluhan Utama : nyeri perut kanan menjalar sampai ke punggung sejak 5 jam
SMRS

 Keluhan Tambahan : mata berwarna kuning sejak satu bulan SMRS

 Anamnesis Terpimpin : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan sejak 5 jam
SMRS. Nyeri dirasakan seperti diremas-remas dan menjalar sampai ke punggung. Nyeri
tersebut hilang-timbul dan berkurang jika pasien beristirahat. Nyeri berkurang dengan posisi
duduk. menurut pasien nyeri sudah dirasakan sejak sebulan yang lalu namun tidak
mengganggu aktivitas. Nyeri perut dirasakan bersamaan dengan mata, telapak tangan dan
telapak kaki yang mulai menguning. Kuning tersebut seperti warna kuning muda, dan menurut
pasien, kuning yang sekarang lebih muda dibandingkan kuning sebulan yang lalu.
 Lanjutan…
 Pasien juga mengeluh sering mengeluarkan lendir berwarna kekuningan namun tidak
ada batuk. Mual dan muntah tidak ada. Pasien mengaku mengalami penurunan nafsu
makan. Pasien menyangkal adanya penurunan berat badan. Demam (-), pusing (-)

 Buang air kecil lancar berwarna kuning tua, Buang air besar normal. Pasien baru
pertama kali mengalami keluhan ini

Riwayat penyakit dahulu :

 Diabetes (-), Hipertensi (-), Kolesterol (-)
Riwayat penyakit keluarga : Keluarga tidak ada yng memiliki keluhan yang sama.
Riwayat kebiasaan : menyukai gorengan, sering menahan buang air kecil.
 OBJECTIVE

• Keadaan umum : Sakit sedang

• Status gizi = Gizi baik BB: 70 kg TB: 170 cm

IMT: 24,2 kg/m2

• Kesadaran : compos mentis

• Tanda Vital :

TD = 120/90 mmHg Nadi = 98 x/m, Reguler

Suhu = 36,8 C RR = 20 x/m; SpO2 = 97%

 LANJUTAN…
Kepala
Telinga
• Simetris muka : simetris
• Deformitas : (-) • Tophi :-
• Rambut : Pendek,
berwarna hitam, distribusi merata. • Nyeri tekan Proc. Mastoideus : -/-

• Pendengaran : kesan normal

Mata
• Eksolftalmus/Endoftalmus : -/- Hidung
• Gerakan : bisa ke segala
arah • Perdarahan : -/-
• Tekanan bola mata : N+1/N+1
• Sekret : -/-
• Kelopak mata : ptosis (-)
• Konjungtiva : pucat (-/-)
• Sklera : ikterik (+/+)
• Kornea : reflex (+/+)
• Pupil : isokor
(3mm/3mm), refleks cahaya (+/+)

6
 Lanjutan…

Mulut
Leher
• KGB : pembesaran (-)
• Bibir : pucat (-),mukosa kering (+), sianosis
• Kelenjar gondok : struma (-)
(-),
• JVP : 5 - 2 cmH20
• Gusi : perdarahan (-)
• Pembuluh darah : pulsasi arteri karotis
• Tonsil : T1/T1
teraba
• Faring : kesan normal
• Kaku kuduk : (-)
• Lidah : deviasi (-) , lidah kotor (-)
• Tumor : (-)

7
 LANJUTAN…

Thoraks
Inspeksi Punggung
• Palpasi : fremitus raba ≈
• Pengembangan dada : simetris
• Perkusi :
• Bentuk : normochest Paru kiri = sonor
Paru kanan = sonor
• Pembuluh darah : Spyder naevi (-)
Batas paru hepar= sonor – pekak ICS V dekstra
• Payudara : kesan normal Batas paru belakang kanan= setinggi thorakal IX
• Sela iga : retraksi (-) Batas paru belakang kiri = setinggi thorakal X
• Auskultasi :
Bunyi pernapasan = vesikuler +/+

8
 LANJUTAN…
Jantung PARU
• Inspeksi : IC tidak terlihat • Inpeksi : bekas luka (-)
• Palpasi : IC teraba di ICS V midclavicula sinistra • Palpasi : NT (-), fremitus raba ≈
• Perkusi : • Perkusi : sonor, nyeri ketok -/-
Batas kanan jantung = ICS IV linea sternalis dextra • Auskultasi :
Pinggang jantung = ICS III linea parasternalis
Bunyi napas = vesikuler +/+
Sinistra
Batas kiri jantung = ICS V linea parasternalis Sinistra Bunyi tambahan = Wh -/-, Rh -/-
• Auskultasi : Gerakan = simetris
BJ I/II = murni, reguler Lain-lain = (-)
Bunyi tambahan = murmur (-), gallop (-)

9
 Lanjutan…

Abdomen Ekstremitas
• Akral dingin
• Inspeksi : Tampak Cembung, distensi
• CRT : ≤ 2 detik
(-) • Petekie : (-)
• Auskultasi : BU (+) normal • Edema pitting : (-/-/-/-),
• Palpasi : Nyeri tekan (+) regio • Motorik : 5/5/5/5
• Turgor kulit : baik
hipokondrium dan epigastrium dextra
• Kuku : pucat (-) sianosis (-),
Hati = teraba membesar 3cm dibawah arcus white nail (-)
costae • Clubing finger : (-)
• Telapak tangan dan kaki : Ikterik (+)
Limpa = tidak teraba
Ginjal = ballotement (-/-)
Lain-lain = Massa (-)
• Perkusi :Timpani ; Liver span 13cm ; shifting
dullness (-)

10
Lanjutan..

11
 Pemeriksaan Penunjang
• LABORATORIUM (DARAH RUTIN DAN
DARAH KIMIA)
• EKG
 Lanjutan…
Hematologi rutin (08/01/2020):
• Eritrosit = 5,34x
10^6/mm^3 Kimia klinik (08/01/2020):
• Hemoglobin = 13,6 g/dL • GDS = 106 mg/dL
• Hematokrit = 38,7 % • Ureum = 19 mg/dL
• Kreatinin = 10,5 mg/dL
• MCV = 72,5 µm^3 • SGOT = 88 u/L
• MCH = 25,5 pg • SGPT = 90 u/L
• Bilirubin Total =28,1 mg/dL
• MCHC = 35,1 • Bilirubin Direk = 24,1 mg/dL
g/dL • Bilirubin Indirek = 4,0 mg/dL
• Trombosit = 329 x
• HBsAg = Non Reaktif
10^3/mm^3
• Leukosit = 6,86 x
10^3/mm^3

13
Ekg (08/01/2020)

14
 resume

• Perempuan 53 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan sejak 5 jam SMRS.
Nyeri dirasakan seperti diremas-remas dan menjalar sampai ke punggung. Nyeri
tersebut hilang-timbul dan berkurang jika pasien beristirahat. menurut pasien nyeri
sudah dirasakan sejak sebulan yang lalu namun tidak mengganggu aktivitas. Nyeri
perut dirasakan bersamaan dengan mata, telapak tangan dan telapak kaki yang
mulai menguning. Kuning tersebut seperti warna kuning muda, dan menurut
pasien, kuning yang sekarang lebih muda dibandingkan kuning sebulan yang lalu.
Hasil pemeriksaan fisik TD = 120/90 mmHg,Nadi = 98 x/m,Reguler,Suhu = 36,8 C,
RR = 20 x/m; SpO2 = 97%. Nyeri tekan (+) regio hipokondrium dan epigastrium
dextra, hati teraba membesar 3cm dibawah arcus costae. Telapak tangan dan kaki :
Ikterik (+). Hasil pemeriksaan penunjang SGOT= 88 u/L, SGPT= 90 u/L, Bilirubin
Total =28,1 mg/dL, Bilirubin Direk = 24,1 mg/dL, Bilirubin Indirek = 4,0 mg/dL,
HBsAg = Non Reaktif

15
 Assesment
• Kolik Abdomen et causa susp.Kolelithiasis
• Hepatocelular Injury
 Tatalaksana
• bedrest Total
• IVFD NaCL 0,9% 20 tpm
• Inj Ketorolac 1 amp /8 jam
• Inj Ceftriaxon 2 x 1 gr
• Inj Omeprazole 1 amp/12 jam
• Hepa Q 3x1 tablet
• Profenid sup extra
 • USG Abdomen
• Foto Polos
planning Abdomen

18
 prognosis

Ad vitam : dubia

Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia

19
TERIMA KASIH