LAPORAN

MORNING REPORT III

Tanggal : 20/12/2019
 IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. JMS  Tanggal MRS : 21-1-2020

 Jenis kelamin : Laki-laki  Dokter pemeriksa : dr. Helendra

 Usia : 63 tahun  Dokter muda : Juliana

 Alamat : Hutumuri  Kelompok :L-b

 SUBJECTIVE

 Anamnesis : Alloanamnesis (Istri)

 Keluhan Utama : penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS

 Keluhan Tambahan : bicara cadel, sulit BAK

 Anamnesis Terpimpin : Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS.
Menurut istri pasien, dua hari yang lalu pasien meminum sopi adat dengan keluarga besarnya
setelah itu pasien mulai berbicara cadel dan tampak gelisah. Pasien sempat mual-muntah 2x
berisi cairan. Demam (+). Menurut istri pasien, pasien sering batuk dan pilek sejak 1 bulan
yang lalu. Pasien belum BAB dan BAK sejak 2 hari yang lalu. Pasien kemudian dirawat di
Rumah Sakit Hutumuri. Karena tidak ada perbaikan dan untuk penanganan lanjutan, pasien
kemudian dirujuk ke RSU Dr. M Haulussy
 Lanjutan…

Riwayat penyakit dahulu :

 Gatal-gatal pada kaki dan tangan 1 bulan yang lalu
Diabetes – Hipertensi disangkal
Riwayat penyakit keluarga : Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang
sama.
Riwayat kebiasaan : Sulit BAK dan BAK sedikit sejak 3 tahun lalu
 OBJECTIVE

• Keadaan umum : Sakit berat

• Status gizi = Gizi baik BB: 60 kg TB: 170 cm

IMT: 16,7kg/m2

• Kesadaran : E1V2M2 (Sopor)

• Tanda Vital :

TD = 80/50 mmHg Nadi = 128x/m, Reguler

Suhu = 40,6 C RR = 32 x/m; SpO2 = 97% dengan NC 3

Lpm
 LANJUTAN…
Kepala
Telinga
• Simetris muka : simetris
• Deformitas : (-) • Tophi :-
• Rambut : Pendek,
berwarna hitam, distribusi merata. • Nyeri tekan Proc. Mastoideus : tidak dapat dinilai

• Pendengaran : tidak dapat dinilai

Mata
• Eksolftalmus/Endoftalmus : -/- Hidung
• Gerakan : tidak dapat
dinilai • Perdarahan : -/-
• Tekanan bola mata : tidak dapat dinilai
• Sekret : -/-
• Kelopak mata : ptosis (-)
• Konjungtiva : anemis (-/-)
• Sklera : ikterik (-/-)
• Kornea : reflex (+/+)
• Pupil : isokor
(3mm/3mm), refleks cahaya (+/+)

6
 Lanjutan…

Mulut
Leher
• KGB : pembesaran (-)
• Bibir : pucat (-),mukosa kering (+), sianosis
• Kelenjar gondok : struma (-)
(-),
• JVP : 5 - 2 cmH20
• Gusi : perdarahan (-)
• Pembuluh darah : pulsasi arteri karotis
• Tonsil : tidak dapat dinilai
teraba
• Faring : tidak dapat dinilai
• Kaku kuduk : tidak dapat dinilai
• Lidah : lidah kotor (-)
• Tumor : (-)

7
 LANJUTAN…

Thoraks
Inspeksi Punggung
• Palpasi : fremitus raba tidak dapat dinilai
• Pengembangan dada : simetris
• Perkusi :
• Bentuk : normochest
Paru kiri = sonor
• Pembuluh darah : Spyder naevi (-) Paru kanan = sonor
Batas paru hepar= sonor – pekak ICS V dekstra
• Payudara : kesan normal
Batas paru belakang kanan= setinggi thorakal IX
• Sela iga : retraksi (-) Batas paru belakang kiri = setinggi thorakal X
• Auskultasi :
Bunyi pernapasan = tidak dapat dinilai

8
 LANJUTAN…
Jantung PARU
• Inspeksi : IC tidak terlihat • Inpeksi : bekas luka (-)
• Palpasi : IC teraba di ICS V midclavicula sinistra
• Palpasi : NT, fremitus tidak dapat dinilai
• Perkusi :
Batas kanan jantung = ICS IV linea sternalis dextra • Perkusi : sonor, nyeri ketok tidak dapat dinilai
Pinggang jantung = ICS III linea parasternalis • Auskultasi :
Sinistra
Bunyi napas = Ronkhi +/+ pada apex
Batas kiri jantung = ICS V linea parasternalis Sinistra
paru
• Auskultasi :
Gerakan = simetris, Cepat dan dalam
BJ I/II = murni, reguler
Lain-lain = (-)
Bunyi tambahan = murmur (-), gallop (-)

9
 Lanjutan…

Abdomen Ekstremitas
• Akral Hangat
• Inspeksi : Tampak datar, distensi (-)
• CRT : ≤ 2 detik
• Auskultasi : BU (+) normal • Petekie : (-)
• Palpasi : tidak dapat dinilai • Edema pitting : (-/-/-/-),
• Motorik : 1/1/1/1
• Hati = tidak teraba
• Turgor kulit : menurun
Limpa = tidak teraba • Kuku : pucat (-) sianosis (-),
Ginjal = ballotement (-/-) white nail (-)
• Clubing finger : (-)
Lain-lain = Massa (-)
• Perkusi :Timpani ; Liver span 10cm ; shifting
dullness (-)

10
 Pemeriksaan Penunjang
• LABORATORIUM (DARAH RUTIN, DARAH
KIMIA DAN ELEKTROLIT)
• EKG
 Lanjutan…
Hematologi rutin (21/1/2020):
• Eritrosit = 4,56x
10^6/mm^3 Kimia klinik (21/1/2020):
• Hemoglobin = • GDS = 1532 mg/dL
12,5g/dL • Ureum = 187 mg/dL
• Hematokrit = 38,1% • Kreatinin = 5,1 mg/dL
• MCV = 83,6µm^3 • HBsAg = Positif
• MCH = 27,4 pg • SGOT = 30u/L
• MCHC = 32,8 g/dL • SGPT = 25 u/L
• Trombosit = 290x • Albumin = 3,7 mg/dl
10^3/mm^3
• Leukosit = 23,2 x
10^3/mm^3 TKK = 12, 28ml/mnt
12
 Lanjutan…
Elektrolit(21/1/2020):
• Natrium : 150 mmol/L -> (T)
• Kalium : 4,1 mmol/L -> (N)
• Chlorida : 129 mmol/L -> (T)
• Kalsium : 1,45 mmol/L -> (T)

TKK = ((140-usia) x BB)/(72 x sCr)

((140-63) x 60)/(72 x 5,1)
= 12, 28ml/mnt
13
 resume

• Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS. Menurut

istri pasien, dua hari yang lalu pasien meminum sopi dengan teman-
temannya setelah itu pasien mulai berbicara cadel dan tampak gelisah.
Pasien sempat mual-muntah 2x berisi cairan. Demam (+), batuk (-).
Pasien belum BAB dan BAK sejak 2 hari yang lalu. Hasil pemeriksaan fisik
TD =80/50 mmHg, Nadi = 128 x/m,Cepat ,Suhu = 40,5 C, RR = 32 x/m;
SpO2 = 97% dengan NC 3 Lpm. IMT : Gizi baik,kulit tampak kasar dan
kering. Bibir : pucat (-),mukosa kering (+), sianosis (-), bunyi napas paru
Ronkhi (+/+) pada apeks paru dengan pernapasan cepat dan dalam.
Motorik: 1/1/1/1, Turgor kulit : menurun. Hasil pemeriksaan penunjang
didapatkan Leukosit = 23,2 x 10^3/mm^3, GDS= 1532 mg/dL, Ureum=
187 mg/dL, Kreatinin= 5,1 mg/dL. TKK = 12, 28ml/mnt

15
 Assesment
• Syok Septic
• Susp.Ketoasidosis Diabetikum
• CKD stadium V dengan komplikasi
• Hepatitis B
 Tatalaksana
• bedrest Total
• IVFD RL loading 1 KOLF : NaCL 0,9% (Guyur 24 tpm)
• Pemasangan kateter urin
• Pemasangan NGT
• Drip Paracetamol 3x 1gr
• Novorapid 10 unit IV Bolus
dilanjutkan dengan syring pump 50 unit novorapid & Nacl 0,9%
(50cc) dengan kecepatan 5cc/jam kemudian cek GDS tiap 2 jam
• inj. Ceftriakson 1 x 2gr/IV
• Inj. Omeprasole 2 x 40mg
• Drip Levofloxacin 1 x 500mg
 • Evaluasi TTV tiap 30
menit
• Cek GDS tiap 2 jam
planning • Menilai pH darah
• urinalisis
• Foto Rontgen Thorax
• Pro-Hemodialisa
18
 prognosis

Ad vitam : dubia

Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia

19
TERIMA KASIH