LAPORAN

MORNING REPORT III

Hari/tanggal : 12/12/2019
 IDENTITAS PASIEN

 Nama : An.DL  Tanggal MRS : 12-12-2019

 Jenis kelamin : Perempuan  Dokter pemeriksa : dr. Demas
 Tanggal lahir (usia): 07/06/2006(15 tahun)  Dokter muda : Juliana
 Alamat : Passo  Kelompok :L-b
 SUBJECTIVE

 Anamnesis : Autoanamnesis, Alloanamnesis

 Keluhan Utama : nyeri uluhati sejak 6 jam SMRS
 Keluhan Tambahan : muntah 2x berisi makanan
 Anamnesis Terpimpin : Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati sejak 6 jam
SMRS. Nyeri dirasakan seperti diremas-remas. Nyeri awalnya dirasakan hilang
timbul sejak sehari yang lalu, namun sejak 6 jam SMRS nyeri tersebut dirasakan
terus-menerus. Nyeri tidak berkurang dengan perubahan posisi. Keluhan disertai
muntah 2x berisi makanan. Menurut keterangan ibu pasien, sehari yang lalu pasien
mengkomsumsi ikan bakar di depan Ambon Plaza. Pasien mengaku sempat
mengalami demam sehari yang lalu pada malam hari dan diobati dengan
paracetamol. Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan dan juga lemas.
Batuk pilek (-), pusing (-).
 Lanjutan…
 Buang air kecil dan Buang air besar pasien normal. Pasien sudah pernah mengalami keluhan
ini. Pasien mengaku sudah memeriksakan diri ke tempat praktek dokter spesialis penyakit
dalam dan diberi pengobatan, namun karena nyeri dirasakan terus-menerus pasien kemudian
dibawa ke UGD RSU Ambon.

Riwayat penyakit dahulu :

 Diabetes (-), Hipertensi (-), Kolesterol (-), Demam Tifoid (+)
Riwayat penyakit keluarga : Keluarga tidak ada yng memiliki keluhan yang sama.
Riwayat kebiasaan : makan jajanan sembarangan, sering terlambat makan
Riwayat pengobatan : Cefixime 2x500mg tablet
Hepa Q 3x1 tablet
Lefofloxacin 1x500mg tablet
paracetamol 500mg
 OBJECTIVE

• Keadaan umum : Sakit sedang

• Status gizi = Gizi baik BB: 36 kg TB: 135 cm

IMT: 19,78 kg/m”

• Kesadaran : compos mentis

• Tanda Vital :

TD = 100/80 mmHg Nadi = 98 x/m, Reguler

Suhu = 36,8 C RR = 20 x/m; SpO2 = 97%

 LANJUTAN…
Kepala
Telinga
• Simetris muka : simetris
• Deformitas : (-) • Tophi :-
• Rambut : Pendek,
berwarna hitam, distribusi merata. • Nyeri tekan Proc. Mastoideus : -/-

• Pendengaran : kesan normal

Mata
• Eksolftalmus/Endoftalmus : -/- Hidung
• Gerakan : bisa ke segala
arah • Perdarahan : -/-
• Tekanan bola mata : N+1/N+1
• Sekret : -/-
• Kelopak mata : ptosis (-)
• Konjungtiva : pucat (-/-)
• Sklera : ikterik (-/-)
• Kornea : reflex (+/+)
• Pupil : isokor
(3mm/3mm), refleks cahaya (+/+)

6
 Lanjutan…

Mulut
Leher
• KGB : pembesaran (-)
• Bibir : pucat (-),mukosa kering (+), sianosis
• Kelenjar gondok : struma (-)
(-),
• JVP : 5 - 2 cmH20
• Gusi : perdarahan (-)
• Pembuluh darah : pulsasi arteri karotis
• Tonsil : T1/T1
teraba
• Faring : kesan normal
• Kaku kuduk : (-)
• Lidah : deviasi (-) , lidah kotor (+)
• Tumor : (-)

7
 LANJUTAN…

Thoraks
Inspeksi Punggung
• Palpasi : fremitus raba ≈
• Pengembangan dada : simetris
• Perkusi :
• Bentuk : normochest Paru kiri = sonor
Paru kanan = sonor
• Pembuluh darah : Spyder naevi (-)
Batas paru hepar= sonor – pekak ICS V dekstra
• Payudara : kesan normal Batas paru belakang kanan= setinggi thorakal IX
• Sela iga : retraksi (-) Batas paru belakang kiri = setinggi thorakal X
• Auskultasi :
Bunyi pernapasan = vesikuler +/+

8
 LANJUTAN…
Jantung PARU
• Inspeksi : IC tidak terlihat • Inpeksi : bekas luka (-)
• Palpasi : IC teraba di ICS V midclavicula sinistra • Palpasi : NT (-), fremitus raba ≈
• Perkusi : • Perkusi : sonor, nyeri ketok -/-
Batas kanan jantung = ICS IV linea sternalis dextra • Auskultasi :
Pinggang jantung = ICS III linea parasternalis
Bunyi napas = vesikuler +/+
Sinistra
Batas kiri jantung = ICS V linea parasternalis Sinistra Bunyi tambahan = Wh -/-, Rh -/-
• Auskultasi : Gerakan = simetris
BJ I/II = murni, reguler Lain-lain = (-)
Bunyi tambahan = murmur (-), gallop (-)

9
 Lanjutan…

Abdomen Ekstremitas
• Akral dingin
• Inspeksi : Tampak Cembung, distensi
• CRT : ≤ 2 detik
(-) • Petekie : (-)
• Auskultasi : BU (+) normal 8x/m • Edema pitting : (-/-/-/-),
• Palpasi : Nyeri tekan (+) regio • Motorik : 5/5/5/5
• Turgor kulit : baik
hipokondrium dextra dan sinistra
• Kuku : pucat (-) sianosis (-),
• Hati = tidak teraba white nail (-)
Limpa = tidak teraba • Clubing finger : (-)

Ginjal = ballotement (-/-)

Lain-lain = Massa (-)
• Perkusi :Timpani ; Liver span 9cm ; shifting
dullness (-)

10
 Pemeriksaan Penunjang
• LABORATORIUM (DARAH RUTIN DAN
DARAH KIMIA)
 Lanjutan…
Hematologi rutin (11/12/2019):
• Eritrosit = 4,49x
10^6/mm^3 Kimia klinik (11/12/2019):
• Hemoglobin = 11,5 g/dL • GDS = 119 mg/dL
• Hematokrit = 33,3 % • Ureum = 19
• MCV = 74,2 µm^3 mg/dL
• MCH = 25,7 pg • Kreatinin = 0,5 mg/dL
• MCHC = 34,6 • SGOT = 179,7
g/dL u/L
• SGPT = 148,3
• Trombosit = 466 x u/L
10^3/mm^3
• Leukosit = 14,9 x
10^3/mm^3

12
 resume

• Perempuan 15 tahun datang dengan keluhan nyeri uluhati sejak 6 jam SMRS.
Nyeri dirasakan seperti diremas-remas. Nyeri awalnya dirasakan hilang timbul
sejak sehari yang lalu, namun sejak 6 jam SMRS nyeri tersebut dirasakan terus-
menerus. Nyeri tidak berkurang dengan perubahan posisi. Keluhan disertai
muntah 2x berisi makanan. Menurut keterangan ibu pasien, sehari yang lalu
pasien mengkomsumsi ikan bakar di depan Ambon Plaza. Pasien mengaku
sempat mengalami demam sehari yang lalu pada malam hari dan diobati
dengan paracetamol. Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan dan juga
lemas. Batuk pilek (-), pusing (-).
• . Hasil pemeriksaan fisik TD = 100/80 mmHg,Nadi = 98 x/m,Reguler,Suhu = 36,8
C, RR = 20 x/m; SpO2 = 97%. Lidah kotor (+), Nyeri tekan (+) regio
hipokondrium dextra dan sinistra Hasil pemeriksaan penunjang Leukosit =
14,9 x 10^3/mm^3, SGOT= 179,7 u/L, SGPT= 148,3 u/L.
13
 Assesment
• Susp. Demam Tifoid
• Hepatocelular Injury
 Tatalaksana
• bedrest Total
• IVFD RL20 tpm
• Inj Ceftriaxon 2 x 1 gr/IV
• Inj Omeprazole 2x 40mg/IV
• Inj. Ondansentron 2 x 4mg/IV
• Hepa Q 3x1 tablet
• Levofloxacin 1 x 500mg tablet
 • Pemeriksaan PCR
planning • Tes Widal

16
 prognosis

Ad vitam : bonam

Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam

17
TERIMA KASIH