Review jurnal medication error

Dosen pembimbing: Rezlie belatasie M. farm klin, Apt

Oleh kelompok 1
Anggota:
1. Ali sandi
2. Bona lovika
3. Deslina setria mita
4. Qonita qotrun nada haryan
 FAKTOR-FAKTOR YANG BERKAITAN/ BERHUBUNGAN DENGAN
MEDICATION ERROR DAN PENGARUHNYA TERHADAP PATIENT
SAFETY YANG RAWAT INAP DI RS. PONDOK INDAH – JAKARTA TAH
UN2012 –2015

Pada penelitian, peneliti mengidentifikasi terjadinya

faktor–faktor yang menyebabkan terjadinya medication error
pada tahap transcribing, dispensing dan administration.

1. medication error yang terjadi pada tahap prescribing.

Dari hasil penilaian resep yang menyebabkan
medication error yaitu dokter di RS Pondok Indah tidak
mencatumkan No. SIP dalam resep padahal penulisan nomor
Surat Ijin Praktek (SIP) dokter dalam resep diperlukan untuk
menjamin keamanan pasien, bahwa dokter yang bersangkutan
mempunyai hak dan dilindungi undang-undang dalam
memberikan pengobatan bagi pasiennya
2. medication error yang terjadi pada tahap Transcribing
kesalahan yang terjadi pada tahap transcribing adalah
ketika tulisan dokter tidak terbaca, staf farmasi tidak melakukan
konfirmasi ulang terhadap tulisan tersebut hal ini tidak dilakukan
karena staf sudah yakin dan mempunyai asumsi terhadap tulisan
tersebut

3. medication error yang terjadi pada tahap dispensing

Disebabkan karena:
a) Obat dengan kategori LASA letaknya berdekatan
b) Pengembalian obat yang di retur oleh pasien tidak sesuai
dengan tempat obatnya
c) Ketidaktelitian staf dalam mengambil obat dari rak
4. medication error yang terjadi pada tahap administration
Komponen yang di nilai pada tahap administration adalah tidak
ada/salah memberikan etiket obat pasien, Perawat tidak menyebutkan
nama lengkap dan tanggal lahir pasien pada saat menberikan obat, Obat
tidak di berikan tepat waktu, Salah memberikan obat ke pasien lain dan
Pasien tidak mendapatkan penjelasan tentang obatnya, dari hasil
observasi tersebut ditemukan 69 kejadian obat tidak diberikan tepat
waktu, atau 17.29% , masalah ini disebabkan karena:
a) Tidak terjadi serah terima antar shift 1 dan shift ke 2
sehingga terjadi miss komunikasi
b) Karena pasie sedang makan sehingga pemberian obat di berikan
mundur dari jadwal pemberian obat seharusnya
c) Seharusnya pasien mendapatkan terapi 2 x sehari namun di berikan
3 x sehari karena pasien mau pulang
Pengaruhnya terhadap Patient safety
a. Pada tahap prescribing :
 Resep tidak terbaca, sehingga proses penyiapan menjadi salah dan terapi
yang diinginkan oleh dokter menjadi tidak tercapai
 Dapat memperburuk kondisi dari penyakit pasien
 Stock obat yang yang kosong dapat menyebabkan pasien terlambat
mendapatkan obat sesuai jadwal/ waktu minum obat
b. Pada tahap transcribing
Staf yang berasumsi dapat menyebabkan salah pembacaan resep sehingga dapat
menyebabkan terjadinya kesalahan dan proses penyiapan obat pasien
c. Pada tahap dispensing
 Penyiapan obat yang salah dapat menyebabkan terapi yang diberikan dokter
tidak sesuai dengan obat yang diberikan
 Penyiapan obat yang salah dapat merugikan pasien, karena obat yang
diterima tidak sesuai dengan obat yang di berikan oleh dokter sehingga
pasien membayar tidak sesuai dengan pemakaian pada saat di rawat
d. Pada tahap administration
Terapi yang di berikan oleh dokter tidak maksimal karena obat yang
diberikan tidak sesuai dengan jadwal pemberian obat
 Pada tahap prescribing Memberikan penjelasan kepada dokter
untuk mencantunkan SIP sehingga menjamin keamanan pasien.
Sedangkan untuk tahap Pada tahap transcribing diharapkan kepada
petugas farmasi rumah sakit untuk menanykan kembali kepada dokter
tentang resep yang dia berikan untuk memastikan keaaman pasien, pada
tahap dispensing diharapkan petugas farmasi lebih hati-hati dan
memperhatikan tata letak obat sehingga tidak terjadi kesalahan
pemberian obat.
Pada tahap administration diharapkan memberikan penjelaan
kepada perawat untuk memberikan obat sesuai dengan jadwal sehingga
tercapai tujuan terapi serta menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahir pasien pada saat menberikan obat, sehingga terjadi kesalahan
dalam pemberian obat .

komentar
MEDICAL ERROR DAN PERILAKU KLINIS PETUGAS KESEHATAN DALAM
PENATALAKSANAAN MALARIA DI RSU GUNUNG SITOLI NIAS

Kesalahan dalam penatalaksanaan malaria dapat

dikatakan sebagai kesalahan medis (medical error) jika
dalam proses asuhan medisnya terdapat kejadian yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
(harm) pada pasien. Terdapat dua jenis kesalahan medis,
yaitu kegagalan dalam melaksanakan suatu rencana
atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai
tujuannya (error of commission) dan tidak melakukan
tindakan yang seharusnya dilakukan (error of
ommission). Keduanya dapat terjadi pada kesalahan
diagnosis maupun terapi.
• Diagnostic errors ditemukan berdasarkan pemeriksaan
sediaan darah malaria, dibedakan menjadi errors of
ommission apabila tidak dilakukan pemeriksaan tersebut
dan errors of commission apabila tidak ada kesepakatan
hasil pembacaan slidenya antara Laboratorium RSU
Gunung Sitoli dengan Laboratorium Parasitologi Fakultas
Kedokteran UGM (FK-UGM).
• Treatment errors diidentifikasi atas dasar penggunaan
antimalaria, yaitu tidak diberikan antimalaria (errors of
ommission) dan diberikan antimalaria secara tidak tepat
jenis obat, frekuensi, dosis, waktu pemberian, dan lama
pemberiannya menggunakan standar Departemen
Kesehatan tahun 2006 (errors of commission). Data
tentang treatment error diperoleh dari rekam medik.
 Hasil dan Pembahasan

• Diagnostic error of ommission dalam penelitian ini terjadi

pada 16 kasus (17,39%), terdiri dari tanpa pemeriksaan sediaan
darah malaria (4 kasus) dan mendapatkan pengobatan malaria
sebelum dilakukan pemeriksaan sediaan darah malaria (12
kasus). Diagnostic error of commission dalam penelitian ini
adalah pasien yang dilakukan pemeriksaan darah malaria
dengan pembacaan yang tidak tepat (82 kasus atau 89,13%).
• Treatment error dalam penelitian ini. Diidentifikasi sebanyak
19 kasus (20,65%) dengan errors of omission serta 73 kasus
(79.35%) yang diberi pengobatan malaria secara tidak tepat
(errors of commission). Dengan demikian, total kejadian
medical errors pada penatalaksanaan malaria di rumah sakit
Gunung Sitoli Nias adalah 1,87 per pasien malaria (172/92).
Hal ini berarti setiap pasien dapat mengalami hampir 2
kejadian medical errors
Faktor yang mempengaruhi perilaku terkait kesalahan medik
dalam penanganan malaria

1. Faktor predisposisi (predisposing factor)

Penelitian ini menemukan beberapa faktor predisposisi
dalam perilaku klinis petugas kesehatan yang terkait
dengan diagnostic error of ommission.
Faktor tersebut adalah:
perasaan khawatir pada petugas apabila pasien mengalami
kejang pada saat pengambilan darah
keraguan dokter dan perawat atas kemampuan petugas
laboratorium dalam memeriksa sediaan darah malaria
persepsi bahwa gejala malaria yang khas jarang ditemukan
pada pasien rumah sakit karena masyarakat telah melakukan
pengobatan sendiri sebelumnya. Obatobat malaria juga
dapat diperoleh dengan mudah oleh masyarakat.
• Sedangkan error of commision dalam mendiagnosis
malaria cenderung terjadi dengan faktor predisposisi
antara lain ketidaksesuaian kompetensi petugas
laboratorium malaria dan petugas laboratorium tidak
pernah mengikuti pelatihan.
• Faktor predisposisi terjadinya perilaku yang mendukung
treatment error adalah tidak adanya informasi terkini
tentang penyakit malaria bagi para dokter, contohnya
dalam masalah resistensi obat malaria
2. Faktor pemungkin (enabling factor)
Faktor pemungkin terjadinya diagnostic error adalah
tidak ada staf laboratorium yang bertugas pada shift malam hari,
sehingga tidak dapat melakukan pemeriksaan laboratorium pada
malam hari meskipun sebenarnya dibutuhkan. Selain itu, belum
tersusunnya Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam
penanganan malaria di RSUD Nias merupakan faktor pemungkin
lainnya untuk terjadi diagnostic dan treatment error
3. Faktor penguat (reinforcing factors)
Perilaku dokter yang tidak melakukan diagnosis dengan
dasar hasil pemeriksaan laboratorium atau memberikan
pengobatan tanpa memperhitungkan hasil pemeriksaan
laboratorium diperkuat dengan tidak adanya suatu mekanisme
evaluasi kinerja dan penghargaan.
Terimakasih