Riwayat dan Pemeriksaan Fisik: Pendekatan

Berbasis Bukti

Oleh:
dr. Rizki Novia

Pembimbing:
dr. Novita. Sp.JP

Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS-1) Jantung dan Pembuluh Darah

Fakultas Kedokteran Unsyiah - RSUZA Banda Aceh
2019
1.
Riwayat
“Tanda-tanda utama dan gejala yang
berhubungan dengan penyakit
jantung diantaranya rasa
ketidaknyamanan pada dada,
dispnea, kelelahan, edema, jantung
berdebar dan sinkop.”
 Angina khas

Berkurang
Rasa Dimulai dengan
dengan istirahat
ketidaknyamanan aktivitas atau
atau nitrogliserin
substernal stres
sublingual
Alat prediksi klinis :
◎ aspek riwayat ,
◎ pemeriksaan dengan biomarker serum (troponin)
◎ dan temuan elektrokardiografi memberikan akurasi
diagnostik yang lebih baik

The rational clinical examination systematic review.

JAMA 2015
2.
Pemeriksaan Fisik
Umum
“Pemeriksaan fisik dapat membantu
menentukan penyebab gejala yang
diberikan, menilai tingkat keparahan
penyakit dan perkembangannya, dan
mengevaluasi dampak terapi
tertentu.”
 Penampilan
umum

Kulit

Pemeriksaan Kepala dan

Fisik Umum Leher

Ekstremitas

Dada dan Perut

Penampilan Umum
◎ Penampilan umum pasien, termasuk usia, postur,
perilaku, dan status kesehatan umum?
◎ Apakah pasien kesakitan, beristirahat dengan tenang,
atau tampak diaforis dan gelisah
◎ Apakah pasien memilih untuk menghindari posisi
tertentu untuk mengurangi atau menghilangkan rasa
sakit?
◎ Rasa sakit perikarditis akut, misalnya, sering berkurang
dengan duduk, bersandar ke depan, atau bernapas
dengan dangkal.
◎ Lingkar pinggang (diukur pada krista iliaka) dan rasio
pinggang-pinggul (menggunakan lingkar terluas di
sekitar bokong) secara kuat memprediksi risiko
kardiovaskular jangka panjang.
Tanda-tanda vital, termasuk tinggi, berat,
suhu, denyut nadi, tekanan darah (di
kedua lengan), laju pernapasan, dan
saturasi oksigen perifer, menentukan
kecepatan dan ruang lingkup evaluasi dan
memberikan petunjuk awal tentang
adanya gangguan kardiovaskular.
Penampilan Umum
◎ Terdapat beberapa skala yang menggabungkan kriteria yang dapat
diukur seperti penurunan berat badan yang tidak disengaja, kelemahan
kekuatan genggaman, kelelahan, berjalan melambat, aktifitas fisik yang
menjadi rendah

Frail: Three or more criteria present.

Intermediate/Prefrail: One or two criteria present.
From Joyce E. Frailty in advanced heart failure. Heart Fail Clin Adv Heart Fa
2016;
Kulit
◎ Sianosis perifer atau akrosianosis jari, jari kaki,
hidung, dan telinga adalah karakteristik dari
berkurangnya aliran darah yang menyertai
penyempitan pembuluh darah kecil yang terlihat
pada gagal jantung, syok, atau penyakit
pembuluh darah perifer yang parah.
◎ Sianosis diferensial yang mempengaruhi
ekstremitas bawah tetapi tidak pada ekstremitas
atas terjadi pada paten ductus arteriosus (PDA)
dan hipertensi arteri pulmonalis (PA) dengan
shunt kanan ke kiri pada pembuluh darah besar.
 Pada pasien dengan gagal jantung atau
sinkop, sarkoidosis kardiovaskular harus
dicurigai dengan adanya lupus pernio, eritema
nodosum, atau granuloma annulare.

Gangguan pembuluh darah tertentu, seperti

erythromelalgia, chilblain, frostbite, dan
lymphangitis, juga mudah terlihat dari
pemeriksaan kulit dalam konteks yang sesuai.
Kepala dan Leher
◎ Langit-langit melengkung tinggi adalah ciri Marfan
dan sindrom penyakit jaringan ikat lainnya.
◎ Lidah besar yang menonjol dengan pembesaran
parotis mungkin mengindikasikan amiloidosis.

◎ Amandel orange adalah khas penyakit Tangier.

◎ Ptosis dan ophthalmoplegia menunjukkan distrofi
otot dan penyakit jantung bawaan yang sering
disertai dengan hipertiroidisme,
Kepala dan Leher
◎ Pasien dengan osteogenesis imperfecta memiliki
sklera biru, MR atau regurgitasi aorta (AR), dan
riwayat fraktur tulang nontraumatic berulang.
◎ Perhatian pada gerakan ekstraokular dan ukuran
serta kesimetrisan pupil dapat menunjukkan
kelainan neurologis.
◎ Pemeriksaan funduscopic (ophthalmoscopic)
dapat membantu dalam mengevaluasi pasien
dengan hipertensi, aterosklerosis , diabetes,
endokarditis, tanda atau gejala neurologis.
Kepala dan Leher
Hiperplasia
kelenjar • Sarkoidosis
lakrimal

• Hipertensi
Stenosis paru dan
mitral rematik penurunan
curah jantung

Peradangan
pinnae dan • Polikondritis
tulang rawan
hidung
Ekstremitas
◎ Inspeksi dapat dengan cepat memastikan suhu
ekstremitas dan adanya clubbing finger,
arachnodactyly, dan perubahan pada kuku.
◎ Arachnodactyly menjadi ciri sindrom Marfan.
◎ Clubbing finger menyiratkan adanya shunting
sentral.
◎ Ekstremitas bawah atau edema, tekanan vena
jugularis tinggi (JVP) terjadi pada banyak keadaan
volume berlebih termasuk gagal jantung.
◎ Tanda-tanda penyakit vena seperti varises yang luas,
ulkus, atau pigmentasi kecoklatan menunjukkan
insufisiensi vena kronis.
Ekstremitas
Lesi
janeway

Endokarditis
infektif

Splinter
Nodus osler
hemorrhage
Ekstremitas
Dada dan Perut
◎ Kolateral vena kulit di atas dada anterior
menunjukkan obstruksi kronis superior vena cava
(SVC) atau vena subklavia.
◎ Pembesaran payudara asimetris atau
pembengkakan lengan ipsilateral pada CIED juga
dapat terjadi.
◎ Kelainan bentuk toraks, seperti pectus carinatum
(dada merpati) atau pectus excavatum (dada corong
kedalam) dapat menyertai gangguan jaringan ikat;
barrel chest of emphysema atau kyphosis lanjut
yang mungkin berhubungan dengan cor pulmonale.
Dada dan Perut
Dada dan Perut
3.
Pemeriksaan
Kardiovaskuler
“Pemeriksaan kardiovaskuler meliputi
pemeriksaan Tekanan dan Gelombang
Vena Jugularis, Tekanan Darah,
Denyut Nadi, Inspeksi dan Palpasi
Jantung dan Auskultasi Jantung.”
Tekanan dan Gelombang Vena Jugularis
◎ JVP membantu dalam memperkirakan status
volume.
◎ Perkiraan ketinggian tekanan vena
menunjukkan CVP atau tekanan atrium kanan.
◎ Meskipun pengamatan sangat bervariasi dalam
memperkirakan CVP, pengetahuan bahwa
tekanan meningkat, dan bukan nilai
spesifiknya, dapat menginformasikan diagnosis
dan manajemen.
Tekanan vena diukur sebagai jarak vertikal
antara bagian atas pulsasi vena dan titik
infleksi sternum, tempat manubrium
bertemu dengan sternum (sudut Louis).

Jarak lebih dari 3 cm (1,2 inci) dianggap

abnormal, tetapi jarak antara sudut Louis
dan atrium kanan tengah bervariasi,
terutama pada pasien obesitas.
Tekanan dan Gelombang Vena Jugularis
Tekanan dan Gelombang Vena Jugularis
Tekanan dan Gelombang
Vena Jugularis
◎ A, Gelombang besar yang berhubungan
dengan kepatuhan RV yang berkurang
atau tekanan akhir-diastolik RV yang
meningkat.
◎ B, Bentuk gelombang vena jugularis
normal (bawah), regurgitasi trikuspid
ringan (TR) (tengah), dan TR berat (atas),
dengan fonokardiogram yang sesuai.
Dengan TR yang parah, "ventrikularisasi"
gelombang vena jugularis terlihat, dengan
gelombang v yang menonjol dan
penurunan y yang cepat. X tidak ada.
◎ C, Bentuk gelombang vena jugularis pada
perikarditis konstriktif dengan penurunan
y yang menonjol.
Pengukuran Tekanan Darah
◎ Pengukuran tekanan darah (BP) Auskultasi
menghasilkan nilai sistolik dan diastolik yang lebih
rendah daripada rekaman intra-arteri langsung.
◎ Perbedaan TD lebih dari 10 mm Hg dapat dikaitkan
dengan penyakit arteri subklavia, stenosis aorta
supravalvular, koarktasio aorta, atau diseksi aorta.
◎ Tekanan kaki sistolik dapat melebihi tekanan lengan
sebanyak 20 mm Hg; perbedaan TD sistolik lengan-
lengan yang lebih besar terlihat pada pasien dengan
AR parah (tanda Hill) dan pasien dengan penyakit
arteri perifer ekstremitas bawah (PAD) yang luas dan
terkalsifikasi (tidak terkompresibel).
Pengukuran Tekanan Darah
Pengukuran Denyut Nadi
◎ Gelombang nadi arteri karotis terjadi dalam 40
milidetik dari nadi aorta asenden dan mencerminkan
katup aorta dan fungsi aorta ascenden.
◎ Pulsus alternans umumnya terjadi pada gagal jantung
berat, pada AR berat, hipertensi, dan keadaan
hipovolemik.
◎ Stenosis aorta yang parah ditunjukkan dengan denyut
nadi yang lemah dan tertunda (pulsus parvus et
tardus), dan paling baik diperiksa dengan palpasi
arteri karotis yang cermat.
◎ Palpasi simultan dari nadi brakialis atau radial dengan
nadi femoralis harus dilakukan pada pasien dengan
hipertensi untuk menyeleksi koarktasio aorta.
◎ A, Normal.
◎ B, stenosis aorta. Denyut
anakrotik dengan upstroke
lambat dan puncak dekat S2.
◎ C, AR Parah: denyut nadi
bifid dengan dua puncak
sistolik.
◎ D, Hypertrophic obstructive
cardiomyopathy (HOCM):
denyut nadi bifid dengan
dua puncak sistolik. Puncak
kedua (gelombang pasang
atau gelombang pantulan)
memiliki amplitudo lebih
rendah daripada gelombang
perkusi awal.
◎ E, denyut nadi Bifid dengan
puncak sistolik dan diastolik
seperti yang mungkin terjadi
dengan sepsis atau
kontpulsasi balon intra-
aorta.
Pengukuran Denyut Nadi
Inspeksi dan Palpasi Jantung
◎ Detak jantung pada apeks mungkin terlihat pada
pasien dewasa berdada tipis.
◎ Dinding dada anterior kiri dapat naik pada pasien
dengan ventrikel kiri yang membesar dan
hiperdinamik.
◎ Pulsasi parasternal dan sternoklavikula kanan atas
menunjukkan penyakit AAA yang sedang naik.
◎ Denyut di ruang interkostal ketiga di sebelah kiri
sternum dapat mengindikasikan hipertensi PA.
◎ Pada pasien yang sangat kurus, tinggi, atau pada
pasien dengan emfisema dan diafragma yang rata,
impuls RV dapat terlihat pada epigastrium dan harus
dibedakan dari tepi hati yang berdenyut.
Inspeksi dan Palpasi Jantung
◎ Palpasi jantung harus dimulai dengan pasien dalam
posisi telentang cenderung 30 derajat.
◎ Jika jantung tidak teraba dalam posisi ini, pasien harus
diperiksa dalam posisi dekubitus lateral kiri dengan
lengan kiri di atas kepala atau dalam posisi duduk,
condong ke depan.
◎ Titik impuls maksimal biasanya di atas denyut apeks
ventrikel kiri (LV) dan harus terletak di garis
midclavicular di ruang intercostal kelima.
◎ Pembesaran rongga LV mengeser irama apeks ke kiri dan
ke bawah.
◎ Denyut apeks berkelanjutan adalah tanda overload
tekanan LV (seperti pada stenosis aorta atau hipertensi).
Auskultasi Jantung
Auskultasi Jantung
Auskultasi
Jantung
A, aksentuasi presistolik dari murmur stenosis mitral dengan irama sinus. B,
murmur holosistolik regurgitasi kronis, mitral berat (MR) atau trikuspid (TR),
atau defek septum ventrikel tanpa hipertensi pulmonal berat. C, suara ejeksi
dan murmur crescendo-decrescendo dari stenosis aorta bicuspid. D, suara
ejeksi dan murmur crescendo-decrescendo yang meluas ke P2 pada stenosis
pulmonik bikuspid. E, murmur diastolik dekresendo dini regurgitasi aorta
atau pulmonal. F, Opening snap (OS) dan mid-diastolic gemuruh stenosis
mitral. G, bunyi pengisian diastolik (S3) dan murmur mid-diastolik yang
berhubungan dengan MR, TR, atau defek septum atrium yang parah dengan
pirau kiri-ke-kanan yang signifikan. H, murmur terus menerus dari paten
ductus arteriosus yang menyelimuti S2.
Auskultasi Jantung
4.
Pendekatan Terpadu
Berbasis Bukti
Terhadap Gangguan
Kardiovaskuler
Khusus
Gagal Jantung

Riwayat
• Tanda-tanda dan gejala yang umum adalah
dispnea, kelelahan, keterbatasan olahraga,
ortopnea, dan edema
Pemeriksaan fisik
• Empat tanda biasanya digunakan untuk
memprediksi tekanan pengisian yang
meningkat: distensi vena jugularis / tanda
refluks abdominojugular, adanya S3 dan /
atau S4, rales, dan edema pedal
Respon normal Valsava
Fase I: Peningkatan tekanan sistolik dengan tekanan awal karena
peningkatan tekanan intrathoracic
Fase II: Penurunan volume stroke dan tekanan nadi dan refleks takikardia
dengan tekanan terus-menerus karena penurunan aliran balik vena
dan peningkatan resistensi pembuluh darah
Fase III: Penurunan tekanan sistolik secara singkat dan tiba-tiba karena
penurunan tekanan intrathoracic yang mendadak
Fase IV: Overshoot tekanan sistolik dan bradikardia refleks karena
peningkatan aliran balik vena dan penurunan resistensi vaskular
sistemik
 Terima
Kasih
“Ilmu bukanlah dengan
banyaknya riwayat.
Ilmu tidak lain adalah
sebuah cahaya yang
ditempatkan di dalam
hati.” – Imam Malik