IDENTITAS

 Nama : An. I
 Usia : 12 bulan
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tanggal Periksa : 10 Oktober 2019
ANAMNESIS
 Keluhan Utama : Sesak nafas
 Keluhan Tambahan: Badan pucat (+)
 Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD Ajibarang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari sebelum
masuk RS. Keluhan dirasakan terus-menerus dan semakin lama semakin memberat. Ibu
pasien juga mengeluhkan anaknya tampak pucat di seluruh badan sejak 3 hari sebelum
masuk RS. Keluhan demam, batuk, pilek, maupun BAB cair disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat keluhan sama (+)
Keluhan awal muncul pada usia 3 bulan, pucat seluruh badan
Pasien sudah dilakukan pemeriksaan BMP di RS Sardjito
Riwayat transfusi 5x sejak awal sakit

 Sosial, ekonomi dan lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan 1 kakaknya.
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Lemah
• Kesadaran : Compos Mentis

• Vital Sign:
Nadi : 156 x/menit reguler
RR : 32 x/menit, reguler dengan oksigen 3 lpm
S : 37,2º C
SpO2 : 78%
 WAZ = -0.33 (BB normal)
• Berat Badan : 4,7 kg  HAZ = - 1.9 (Perawakan normal)
• Tinggi Badan : 58 cm  WHZ = 1,6 (Status gizi baik)

Kesan status gizi baik

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kepala : mesocephal
Rambut : rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : konjunctiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, air mata +/+, mata cekung -/-
Hidung : discharge -/-, nch -/-
Mulut : sianosis -, mukosa basah +
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening -. deviasi trakea -
Thorax : dada simetris, retraksi (-)
Paru : Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi basah halus -/-
ronki basah kasar -/-, wheezing -/-
Cor : S1>S2 reguler, murmur -, gallop -
Abdomen : cembung, distensi -, timpani, BU (+) normal, turgor <2detik
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Hepar : teraba perbesaran
Lien : teraba perbesaran Schuffner 2
Genital : perempuan, tidak ada kelainan
Anus dan sekitar : anus +
Punggung, vertebrae : deformitas -
Ekstremitas : akral hangat +/+/+/+, capillary refill <1 detik
 LABORATORIUM
Laboratorium RSUD Ajibarang 10/10/2019
Darah lengkap
 Hb : 3,5 g/dL L
 Leu : 53,79 U/L H
 Ht : 6,4 % L
 Erit : 0,66 juta L
 Tromb : 155.000/µl
 MCV : 97 fL
 MCH : 53 pg/cell H
 MCHC : 54.7%
 RDW : 34,7% H
 MPV : 10.7 fL
 LABORATORIUM
Basofil :0 L
Eosinofil :2
Batang : 0.0 L
Segmen :-
Limfosit :-
Monosit :-
Golongan darah : A
Na : 147 H
K : 3,7
Cl : 109
GDS : 174 H
Ca : 11,4 H
 LABORATORIUM
Bilirubin Total : 1,24 H
Bilirubin direk : 0,31 H
Bilirubin indirek : 0,93 H
SGOT : 32
SGPT : 16
Ur : 16
Cr : 0,28
Sindrom I
• Sesak nafas (+)
• Batuk grok-grok (+)
• Pilek (+)
• Riwayat demam (+) sumer-sumer
• RR: 60x/m, SpO2: 94%
• Hidung: NCH (+)
• Dinding dada: Retraksi subcostal (+)
• Auskultasi paru : Ronkhi basah halus (+/+), Wheezing (+/+)
• Monosit : 26.8 H (1-11)

Sindrom II
 Status Gizi Baik
Diagnosis Banding
1. Status gizi

Diagnosis Kerja
 MDS suspek leukimia akut
 Tatalaksana
1. O2 5 liter per menit NRM
2. Transfusi PRC cito 2x30 cc habis dalam 4 jam (jeda 6 jam)
3. Inj. Furosemide post transfusi 0,5 mg/kgBB/kali
 Edukasi
1. Edukasi orang tua mengenai penyakit, faktor pencetus,
gejala, tanda, komplikasi, dan penanganan

 Usulan Penunjang
 Rencana Monitoring
1. Monitoring keadaan umum, kesadaran, dan tanda vital
2. Monitoring tanda distress pernafasan
3. Monitoring respon terapi
4. Monitoring komplikasi penyakit

 Prognosis
Ad vitam : dubia
Ad sanationam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Terima Kasih