KEPERAWATAN
MANUAL &
ELEKTRONIK
Definisi
• Dokumentasi adalah sesuatu yang ditulis atau dihasil
kan secara elektronik yang menggambarkan status
klien atau perawatan atau layanan yang diberikan
kepada klien tersebut (Perry &Potter, 2010).
• Dokumentasi keperawatan mengacu pada informasi klien
yang ditulis atau yang dihasilkan secara elektronik yang
diperoleh melalui proses keperawatan.
• Dokumentasi merupakan bagian integral dari praktik
keperawatan.
• Dokumentasi tidak bersifat opsional.
Documentasi sebagai Komunikasi
• Faktual
• Akurat
• Lengkap
• Saat ini (tepat waktu)
• Terorganisir
• Sesuai standar
Elemen Dokumentasi Keperawatan
yang Efektif
1. Penggunaan Kosakata Umum
Meningkatkan kualitas dokumentasi.
Mendukung upaya penelitian.
Meningkatkan komunikasi & mengurangi
kemungkinan kesalahpahaman antara
anggota tim kesehatan.
Elemen Dokumentasi Keperawatan
yang Efektif
2. Legibilitas
Ketik dan cetak jika perlu.
Jangan menghapus atau melenyapkan
tulisan.
Coret dengan satu garis lurus pada data
yang keliru.
Nyatakan alasan kesalahannya.
Paraf+Nama Perawat dan tulis tanggal.
Memperbaiki pendokumentasian yang salah
Elemen Dokumentasi Keperawatan
yang Efektif
3. Singkatan dan Simbol
Selalu mengacu pada daftar yang dikenal
dan disediakan oleh institusi setempat.
Hindari singkatan yang dapat menimbulkan
kesalahpahaman / tidak dimengerti oleh
yang lain untuk: u/ ; antara lain: a.l ??
Elemen Dokumentasi Keperawatan
yang Efektif
4. Pengaturan
Mulailah setiap entri dengan tanggal dan
waktu.
Form (chart) ditulis dalam urutan kronologis.
Form diisi tepat waktu untuk menghindari
kelalaian.
Beri tanda pada grafik obat segera
setelah pemberian.
Paraf + Nama Perawat setelah setiap
menulis
Penulisan laporan yang tertinggal (Late Entry)
• Penulisan catatan
perkembangan
khusus pemberian
pengobatan
Elemen Dokumentasi Keperawatan
yang Efektif
5. Keakuratan
Gunakan istilah faktual dan deskriptif untuk
memetakan apa yang telah diamati atau
dilakukan.
Gunakan ejaan dan tata bahasa yang benar.
Tulis kalimat lengkap.
Pertahankan kelanjutan asuhan keperawatan
dengan menghargai catatan yang dibuat
pada shift sebelumnya
Elemen Dokumentasi Keperawatan
yang Efektif
6. Pendokumentasian Kesalahan Pemberian
Obat
Tulis dalam catatan perkembangan:
• Nama & dosis obat
• Nama yang melakukan kesalahan
• Waktu diketahuinya telah terjadi kesalahan
• Tindakan keperawatan atau medis
• Respon pasien terhadap tindakan
Elemen Dokumentasi Keperawatan
yang Efektif
7. Kerahasiaan
– Perawat bertanggung jawab utk melindungi
privasi dan kerahasiaan, penilaian, dan
hasil asuhan keperawatan pasien.
– Penting: pasien lain, perusahaan asuransi,
atau pihak lain yang tidak terlibat langsung
dalam perawatan yang diberikan oleh tim
kesehatan tidak memiliki akses ke catatan
klien.
Apa saja yang dilakukan perawat?
Ingat: SEMUA harus dicatat
• Fungsi Surveillance data kasus (lama, baru),
temuan hasil prosedur terkini, dst
• Sistem pemberian tindakan terapeutik
– Pengobatan
– Prosedur atau tindakan seperti perawatan luka atau
tracheostomy
– Komponen penting dari manajemen patient safety dalam
pemberian tindakan terapeutik:
• Memastikan benar orang, benar dosis, benar waktu, dst
• Pengkajian Risiko
– Jatuh, pressure ulcers, dukungan sosial, kemungkinan lain
untuk kejadian tidak terduga
– Rencana asuhan keperawatan untuk meminimalkan risiko
• Pendidikan Kesehatan
Manual VS Elektronik
Dokumentasi Keperawatan Manual