TUGAS LAPORAN KASUS

Trauma tumpul Abdomen , Susp. Internal Bleeding +

Anemia

Oleh: Iin Pratiwi Sevillah Fitri

PEMBIMBING : dr. Moh. Ali Yusni, Sp.B, FINACH

PENDAHULUAN
 Intra abdominal bleeding (perdarahan internal pada abdomen) adalah
cedera atau perlukaan pada abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga
peritoneum, dapat diakibatkan oleh pukulan, benturan, ledakan,
deselerasi (perlambatan), atau kompresi. Trauma tumpul kadang tidak
memberikan kelainan yang jelas pada permukaan tubuh, tetapi dapat
mengakibatkan kontusio atau laserasi jaringan atau organ di bawahnya.
Benturan pada trauma tumpul abdomen dapat menimbulkan cedera
pada organ berongga berupa perforasi atau pada organ padat berupa
perdarahan. Trauma tumpul abdomen paling sering mencederai organ
limpa (40-55%), hepar (35-45%), dan usus halus (5-10%). Sedangkan pada
retroperitoneal, organ yang paling sering cedera adalah ginjal. Sedangkan
yang paling jarang adalah ureter dan pankreas.
 BAB II
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : An. AA

Umur : 11 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dsn. Tengah RT 12/03 Probolinggo
Pekerjaan : Pelajar
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku : Madura
No. Rekam Medik : 651311
Ruangan : ICU
Tanggal Masuk RS : 14-12-2019
ANAMNESIS
• Keluhan Utama : Nyeri perut sebelah kanan post terjatuh dari sepedah

• Riwaya Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD dr. Moh. Saleh Probolinggo dengan keluhan nyeri perut
kanan post terjatuh dari sepedah, pasien mengatakan jatuh dari sepeda pada jam ±
17.00 WIB pasien jatuh sendiri dan pasien mengatakan pasien jatuh kedepan dan
dada sampai perut terbentur stang sepedah, perut terasa sakit (+), Terdapat luka
memar pada perut kanan, pasien mengatakan dirumah muntah 2 kali sebelum
dibawa ke IGD dan pagi hari pasien muntah 2 kali, muntah berisi makanan, darah (-).
Mual (-), Pusing (-), badan lemas (+), BAK (+),BAB(-) terakhir 1 minggu yang lalu, kentut
(+)
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes Melitus (-), Hipertensi (-), Asma (-)

Riwayat Alergi
Makanan : (-)
Obat : (-)
Mode Of Injury

• Pasien terjatuh dari sepeda

• Pasien terjatuh kearah depan
• Setelah kejadian tersebut pasien merasa
perut sebelah kanan nyeri
Pemeriksaan Fisik
Primary Survey

Airway : Clear, Pasien dapat berbicara dengan jelas (paten)

Breathing : Clear, RR 22x/menit, tidak ada deviasi trakea,

suara nafas vesikuler, gerakan dinding thoraks simetris

Circulation : Tekanan Darah 115/74 mmHg, Nadi 108x/menit,

tidak ada tanda pendarahan yang terlihat, Capillary refill time <
2 detik

Disability : GCS 15 (E4V5M6)

Exposure : tanda-tanda hipotermi (-)

Pemeriksaan Fisik

Tanda-Tanda Vital

Tensi : 115/74 mmHg

Nadi : 108 x/ menit
Suhu : 37,4C
Respirasi : 22 x/ menit
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis

Keadaan Umum : Lemas

Kesadaran : Compos mentis
Kepala / Leher :

• Kepala : normosefal
• Mata : anemis (+/+), pupil bulat isokor, reflek pupil (+/+),
ikterus (-/-), pandangan kabur (-/-)
• Hidung : sekret (-/-), dyspnaeu (-/-), darah (-), simetris, deviasi
septum (-)
• Telinga : discharge (-/-)
• Bibir : sianosis (-)
• Leher : simetris, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-),
deviasi trakea (-)
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Thorax : Lihat Status Lokalis
Abdomen :

Inspeksi : kulit tampak normal, jejas (+)

Auskultasi : BU (+) normal.
Palpasi : Defans muskular (+) ,nyeri tekan (+) pada seluruh regio abdomen; hepar, lien dan
renal tidak teraba.
Perkusi : timpani pada seluruh regio abdomen.

Ekstremitas :
Oedem Akral hangat kering merah
Pemeriksaan Fisik

Status Lokalis

Abdomen : Terdapat jejas pada perut kanan

Assesment Awal

Trauma tumpul Abdomen , Susp.

Internal Bleeding + Anemia
Planning Pemeriksaan
Penunjang

DL

FOTO USG
Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Eritrosit 5,6 juta/ul 4.5-5.5 juta/ul

Hemoglobin 14,0 g/Dl 13-18 g/dL

Lekosit 15.580/cmm 4.000-11.000/cmm

Trombosit 240.000/cmm 150.000- 450.000/cmm

15
Pemeriksaan Penunjang

FOTO USG
Hasil Interpretasi :
 Hepar : Ukuran normal, tepi tajam, reguler,echoparencym normal, vena porta dan vena hepatica
normal
 Gall Bladder : Ukuran normal, Dinding normal, Tidak ada batu/ sludge
 Lien : Ukuran Normal, echo parencym normal, tidak adanodul/kista
 Pancreas : Ukuran normal, echo parencym normal, tidak ada nodul/ kista
 Buli-buli : Dinding baik, tidak ada batu/massa
 Prostat : Ukuran normal, echo parencym normal, tidak ada kalsifikasi
 Tampak cairan bebas intra peritoneal dengan interna echo (+), terutama di cavum retzis, paracolic
gutter dextra dan peri splenic
KESIMPULAN :
- Hemoperitonium (+) (+) (+)
- Tidak ditemukan garis laserasi organ solid intra abdomen
Hasil CT SCAN

 Hepar : Ukuran normal, tepi tajam, reguler,echoparencym normal, vena porta dan vena hepatica
normal,system billier normal,tidak ada nodul/kista, pada pemberian contrast tidak ada abnormal
contrast enhancement.
 Gall Bladder : Ukuran normal, Dinding normal, Tidak ada batu/ sludge.
 Lien : Ukuran Normal, echo parencym normal, tidak ada nodul/kista
 Pancreas : Ukuran normal, echo parencym normal, tidak ada nodul/ kista.
 Ren D : Ukuran normal, echo cortex baik, batas sinus dan cortex baik, tidak ada batu/ ectasis/ kista.
 Ren S : Ukuran normal, echo cortex baik, batas sinus dan cortex baik, tidak ada batu/ectasis/ kista
 Buli-buli : Dinding baik, tidak ada batu/massa
 Tampak dilatasi ringan loops intestine dengan retensi cairan dalam lumen, dengan disertai penebalan
dinding.
 Tampak distended gaster, dengan gas content
 Tampak cairan bebas intra peritoneal dengan densitas ±18 KU di marrison’s pouch di cavum pelvis
 Tampak gambaran gas bebas di intraperitoneal minimal yang terperangkap di anterior hepar lobus
dextra
 KESIMPULAN :
 1. ORGAN SOLID INTRAABDOMEN INTACK TIDAK ADA LASERASI
2. SUGGESTIF PERFORASI ORGAN HOLLOW VISCUS INTRAPERITONEAL
DENGAN GAS BEBAS MINIMAL DISERTAI GAMBARAN PERITONITIS
 Hasil Pemeriksaan foto BOF 3 posisi

 1. Distended gaster dengan air fluid level

 2. Tidak Ada gas bebas intraperitoneal
Diagnosis

Internal bleeding (Hemoperitonium) ec Trauma

tumpul abdomen
Planning Terapi

- Puasa
- Pasang NGT
- Pasang DC
- Inf. RL 1500 cc/ 24 jam
- Inj. Ceftriaxone 2x500 mg
- Inj. Santagesik 3x200 mg
- inj. Pantoprazole 2x6 mg
- Konsul dokter Sp.B
 BAB III
PEMBAHASAN
 Anamnesis

• Nyeri abdomen akut dan persistan

• Nyeri tekan abdomen yang jelas Tanda adanya trauma
•
•
nyeri tekan lepas
Penderita tampak anemis
tumpul abdomen

Kecelakaan atau trauma yang terjadi pada

abdomen banyak diakibatkan oleh trauma tumpul.
Pada kecelakaan kendaraan, kecepatan, deselerasi
Riwayat Terjatuh yang tidak terkontrol merupakan kekuatan yang
menyebabkan trauma ketika tubuh pasien terpukul
benda tumpul.
Pemeriksan Penunjang

Untuk kadar hemoglobin,hematokrit dan leukosi.

Bila terjadi perdarahan maka akan terjadi
DL penurunan HB, hematokrit dan peningkatan
leukosit .

Untuk membantu menentukan adanya darah

Foto USG bebas didalam rongga peritoneum yang
meragukan.

27
Terapi

Puasa

Resusitasi cairan

untuk membersihkan perdarahan saluran cerna,

NGT meminimalkan resiko mual dan aspirasi
Terapi

Antibiotik spektrum luas golongan

sefalosporin generasi 2 atau 3 dapat
Ceftriaxone diberikan untuk mencegah infeksi
sekunder.

Digunakan untuk mengatasi nyeri akut atau

santagesik kronik.
Terapi

Untuk menghambat peningkatan /

Pantoprazole
produksi asam lambung.

Dokter spesialis Bedah untuk dilakukan

Konsul
penanganan selanjutnya.
KESIMPULAN

 Trauma abdomen merupakan kasus gawat darurat yang perlu

penanganan segera dikarenakan adanya ancaman kematian.
Penanganan dari keadaan pasien dengan trauma abdomen
sebenarnya sama dengan prinsip penanganan
kegawatdaruratan, dimana yang pertama perlu dilakukan primary
survey. Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi dilakukan
berdasarkan jenis perlukaan, tanda-tanda vital dan mekanisme
trauma pada penderita yang terluka parah terapi diberikan
berdasarkan prioritas. Pengelolaan primary survery yang cepat
dan kemudian resusitasi, secondary survey dan akhirnya terapi
definitif.