Laporan Jaga 22 Oktober 2019

Seorang Pria 43 Tahun dengan DKD 5D dengan Oedem

Pulmo, Ascites Permagna, DM Tipe 2 non obese gula darah
terkontrol baik, CHF NYHA IV A HHD E Hipertensi ,
Anamnesis
Px Penunjang
Diagnosis
Tatalaksana

dialysis membrane induce trombositopeni dd heparin induce

Px Fisik

trombositopeni, anemia chronic dessease dd perdarahan,

alkalosis respiratorik tidak terkompensasi, hipokalsemia

Disampaikan Oleh:
Zahra/nurul/rendra/leo
 IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn. S

Usia : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki

Anamnesis
Anamnesis
Px Penunjang
Tatalaksana

Diagnosis

Status : Menikah
Px Fisik

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Alamat : Surakarta
Tanggal Masuk : 22 Oktober 2019
Tanggal Px : 22 Oktober 2019
No RM : 0144xxxx
 Keluhan Utama :
Sesak Napas 5 hari SMRS
RPS:
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak napas sejak 5
hari yang lalu. Sesak napas mengganggu aktivitas dan tidur.
Keluhan dirasakan sepanjang hari. Sesak makin memberat saat

Anamnesis
Diagnosis
Px Penunjang
Tatalaksana

tidur terletang dan beraktifias berjalan. Keluhan tidak membaik

Px Fisik

dengan istirahat. Sesak berkurang saat pasien dalam posisi miring

atau dengan posisi duduk, batuk pada malam hari disangkal
Pasien juga mengeluhkan perut membesar sejak 1 bulan
yang lalu. Sampai sekarang dirasakan makin membesar.
Pasien jua mengeluhkan bengkak pada seluruh tubuh sejak
3 bulan yang lau. Begkak berrmula dari kedua kaki dan tungkai.
Bengkak dirasakan hilang timbul. Memnerat saat seteah aktivitas
BAB konsistensi cair, BAK dalam jumlah sedikit.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : (+) 3 bulan yang lalu dirawat di
RSDM dengan CKD, dilakukan pungsi
evakuasi cairan dari perut sebanyak 3000 cc
Riwayat Hipertensi : (+)
Riwayat Mondok : (+)

Anamnesis
Diagnosis
Px Penunjang
Tatalaksana

Riwayat DM : (+)
Px Fisik

Riwayat Jantung : (+) CHF

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai pedagang. Pasien berobat menggunakan
fasilitas BPJS kelas III
 Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat sesak napas : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

Anamnesis
Diagnosis
Px Penunjang

Riwayat hipertensi : disangkal

Tatalaksana

Px Fisik

Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
a. KU : Sakit Sedang CM
b. GCS : E4V5M6
c. Tekanan darah : 160/98 mmHg

Anamnesis
d. Frekuensi pernapasan : 26x/menit
Diagnosis
Px Penunjang
Tatalaksana

Px Fisik

Px Fisik
e. Frekuensi nadi : 110x/menit, regular, isi kesan cukup
f. Suhu : 37,1 oC
g. SpO2 : 91%, O2 ruangan
h. VAS :0
Status Gizi
BB : 60 kg
TB : 165cm
IMT : 22.0 kg/m2, normoweight
 Kulit
Warna kuning langsat, pucat (-
), ikterik (-), petechie (-) Kepala
Bentuk mesocephal, jejas (-),
atrofi muskulus temporalis (-)
Telinga
Deformitas (-/-), darah (-/-),
Mata

Anamnesis
sekret (-/-)
Diagnosis
Tatalaksana

Px Penunjang

konjungtiva pucat (+/+), sklera

Px Fisik

Px Fisik
ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+),
Hidung pupil isokor (3mm/3mm), oedem
Nafas cuping hidung (-/-), palpebra (-/-), sekret (-/-),
deformitas (-), darah (-/-), kemerahan (-/-)
sekret (-/-)

Mulut
bibir kering (-), lidah kotor tepi
hiperemis (-), tremor bila lidah Leher
dijulurkan (-), sianosis (-), lidah simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-),
tonsil T1-T1, stomatitis (-), mukosa nyeri tekan (-), benjolan (-) Jugular
pucat (-), gusi berdarah (-), gusi bengkak Venous Pressure 5+4 cm
(-), papil lidah atrofi (-)
 Thorax
Inspeksi : Pengembangan dinding
dada kanan dan kiri simetris,
Palpasi : fremitus teraba kanan dan
kiri sama
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler
, RBK (-/-),RBH (+/+)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis kuat angkat di SIC IV
LMCS 2 cm ke lateral
Perkusi : batas jantung kesan melebar
Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II
reguler, intensitas normal, bising (-)

Anamnesis
Diagnosis
Px Penunjang
Tatalaksana

Px Fisik

Px Fisik
Ekstremitas
- - - -
Abdomen
- - + + Inspeksi : dinding perut > dinding dada,
Dingin, pucat. Oedem Auskultasi : bising usus (+), dalam
batas normal 13x per menit,
- - Perkusi : undulasi (+)
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien
- - tidak teraba
Nyeri tekan
 Hematologi Rutin
Hemoglobin 9.2 g/dL 13.5-17.5
Hematokrit 28 % 33-45
Leukosit 5.6 ribu/uL 4.5-11
Trombosit 125 ribu/uL 150-450
Eritrosit 3.13 juta/uL 4.50-5.90

Anamnesis
Diagnosis

Px Penunjang
Px Penunjang
Tatalaksana

Px Fisik
Indeks Eritrosit
MCV 89.6 /um 80-96
MCH 29.2 pg 28-33
MCHC 32.6 g/dL 33-36
RDW 17.3 % 11,6-14,6
MPV 10 fl 7.2 – 11.1
PDW 16 % 25-65
Lab Darah (20 Oktober 2019)
 Hitung Jenis
Eosinofil 1.4 % 0,00-4,00
Basofil 0.5 % 0,00-2,00
Netrofil 75.80 % 55.00-80.00
Limfosit 16.53 % 22,00-44,00
Monosit 6 % 0,00-7,00
Kimia Kliniks

Anamnesis
Diagnosis

Px Penunjang
Px Penunjang
Tatalaksana

<200

Px Fisik
GDS 76 md/dl
Ureum 249 mg/dl <50
Creatinin 9.3 mg/dl 0.9-1.3
SGOT 14 u/l <35
SGPT 9 u/l <45

Lab Darah (20 Oktober 2019)

 Elektrolit
Natrium darah 130 mmol/L 136-145
Kalium darah 5.5 mmol/L 3.3-5.1
Calcium Ion 1.09 mmol/L 1,17-1,29

ANALISIS GAS DARAH

Anamnesis
Diagnosis

Px Penunjang
Px Penunjang
Tatalaksana

PH 7.491 7.35 – 7.45

Px Fisik
BE -2.7 mmol/L -2 - +3
PCO2 27 mmHg 27 - 41
PO2 150 mmHg 83 - 108
H2CO3 20.8 mmol/L 21-28
Total CO2 21.6 mmol/L 19-24
Oksigen saturasi 98.7 % 94 - 98

Lab Darah (20 Oktober 2019)

 1. Trakhea di tengah
2. Cor tampak membesar
3. Corakan bronchovasksuler di
kedua lapang paru
4. Sinus costo freicus kanan tajam,
kiri tertutup jantung
5. Tampak perihiller hazines

Anamnesis
Diagnosis

Px Penunjang
Px Penunjang
Tatalaksana

Px Fisik
Kesimpulan: cardiomegaly, oedema pulmo

RO Thoraks AP (20 Oktober 2019)

 Anamnesis
Diagnosis

Px Penunjang
Px Penunjang
Tatalaksana

Px Fisik
Kesimpulan: sinus ritmis, HR : 85x/menit. Normo axis, low
voltage
EKG (20 Oktober 2019)
 Assessment
1. DKD 5D dengan Oedem Pulmo, Ascites Permagna
2. DM Tipe 2 non obese gula darah terkontrol baik
3. DM Tipe 2 gula darah terkontrol baik

Anamnesis
Diagnosis
Px Penunjang
Tatalaksana

4. CHF NYHA IV A HHD E Hipertensi

Px Fisik
5. CHF NYHA IV kelainan anatomi kardiomegali
etiologi HHD
6. Dialysis membrane induce trombositopeni dd
heparin induce trombositopeni
7. Anemia chronic dessease dd perdarahan
8. Alkalosis respiratorik tidak terkompensasi,
hipokalsemia
 Tatalaksana
1. Diet DM 1500kkal, protein 60gr/hari, garam
kurang 2gr/hari
2. Minum 500-1000 cc per hari
3. Bedrest tidak total ½ duduk

Anamnesis
Diagnosis
Px Penunjang
Tatalaksana
4. O2 3 lpm nasal canul
Tatalaksana

Px Fisik
5. Inf. RL 16 tpm mikro
6. Infus EAS pfrimmer 1 fl/ 24 jam
7. Clonidin 0,25 g/ 12 jam
8. Candesartan 16 g/ 24 jam
9. CaCO3 3x1
10. Asam folat 800 mg/ 24 jam
11. HD exta
12. Pericentesis
 Planning
1. Rontgen Thorax
2. Pemeriksaan DR 2, ureum creatinine,
elektrolit, GDS, AL, SGOT, SGPT, Analisa

Anamnesis
Diagnosis
Px Penunjang
Tatalaksana
Tatalaksana

cairan parasentesis, GDT, SI, TIBC, saturasi

Px Fisik
transferin, ferritin
3. Echocardiography
4. GDP, GD2PP, profil lipid, asam urat

Monitoring
1. KUVS 05