Laporan Jaga 5 November 2019

Seorang Geriatri Laki-laki Berusia 80 Tahun dengan CAP

Anamnesis CURB-65 skor 2, PPOK, CHF NYHA III
Px Penunjang
Diagnosis
Tatalaksana

Px Fisik

Disampaikan Oleh:
Yusuf, Jemmy, Latief, Iqbal
 IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn. S

Usia : 80 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki

Anamnesis
Anamnesis
Px Penunjang
Tatalaksana

Diagnosis

Status : Menikah
Px Fisik

Pekerjaan : Petani
Alamat : Sragen
Tanggal Masuk : 5 November 2019
Tanggal Px : 5 November 2019
No RM : 0119xxxx
 Keluhan Utama :
Sesak nafas sejak 3 hari SMRS
RPS:
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi Surakarta dengan
keluhan sesak napas sejak dua tahun yang lalu, namun memberat sejak 3
hari SMRS sehingga pasien ke IGD. Sesak dirasakan terus menerus dan

Anamnesis
semakin memberat. Pasien juga mengeluhkan batuk 1 minggu SMRS.
Diagnosis
Px Penunjang
Tatalaksana

Px Fisik

Batuk dirasakan hilang timbul, dan berdahak yang semula berwarna

putih tanpa disertai darah, kemudian menjadi kekuningan sejak 3 hari
SMRS. Riwayat demam, batuk darah, berkeringat malam, dan
penurunan berat badan disangkal.

Sehari-hari pasien mengeluh semakin sesak apabila berjalan

sejauh 10 meter, dan mereda dengan istirahat. Pasien nyaman tidur
dengan 2 bantal, juga sering terbangun di malam hari karena sesak.
Pasien mengaku menggunakan obat semprot, namun berhenti karena
habis. Sesak berkurang setelah menggunakan obat semprot namun
kambuh kembali. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, makanan, dan debu.
 Pasien juga mengeluhkan mual muntah, dirasakan 5 jam
SMRS. Mual dirasakan terus menerus disertai muntah 1 kali
sebanyak 2 sendok makan. Muntah berupa air dan sisa makanan,
darah disangkal. Keluhan tidak mereda setelah pasien minum
antasida dari puskesmas.

Anamnesis
Diagnosis
Px Penunjang
Tatalaksana

Pasien mengaku ada riwayat tensi tinggi sejak 7 tahun

Px Fisik

yang lalu, namun mulai rutin minum obat amlodipin dan

furosemide sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat penyakit gula
disangkal.
BAB tidak ada keluhan, frekuensi 2 kali sehari, konsistensi
lunak, warna kekuningan, tidak ada bercak darah maupun BAB
hitam. BAK tidak ada keluhan, 3 - 4 kali sehari, warna
kekuningan, sebanyak kurang lebih satu gelas belimbing.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : (+) bulan Mei
Riwayat penyakit lain : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat Mondok : (+) 1 kali bulan Mei.

Anamnesis
Diagnosis
Px Penunjang
Tatalaksana

Px Fisik

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan petani. Pasien merokok sejak 45 tahun yang lalu
dan menghabiskan 5 batang rokok per hari (IB 225, sedang)
Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS
 Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat sesak napas : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal

Anamnesis
Diagnosis
Px Penunjang

Riwayat diabetes mellitus : disangkal

Tatalaksana

Px Fisik

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat keganasan : disangkal
 Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
a. KU : Sakit Sedang CM
b. GCS : E4V5M6
c. Tekanan darah : 118/80 mmHg

Anamnesis
d. Frekuensi pernapasan : 32 x/menit
Diagnosis
Px Penunjang
Tatalaksana

Px Fisik

Px Fisik
e. Frekuensi nadi : 100 x/menit, regular, isi kesan cukup
f. Suhu : 36.6
g. Status Gizi
BB : 55 kg
TB : 165 cm
IMT : 20,2 kg/m2, normoweight
 Kulit
Warna kuning langsat, pucat (-),
ikterik (-), petechie (-), Kepala
hematom (-) Bentuk mesocephal, jejas (-),
atrofi muskulus temporalis (-)
Telinga
Deformitas (-/-), darah (-/-),
Mata

Anamnesis
sekret (-/-)
Diagnosis
Tatalaksana

Px Penunjang

konjungtiva pucat (-/-), sklera

Px Fisik

Px Fisik
ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+),
Hidung pupil isokor (3mm/3mm), oedem
Nafas cuping hidung (-/-), palpebra (-/-), sekret (-/-)
deformitas (-), darah (-/-),
sekret (-/-)

Mulut
bibir kering (-), lidah kotor tepi
hiperemis (-), sianosis (-), lidah simetris,
tonsil T1-T1, stomatitis (-), mukosa
pucat (-), gusi berdarah (-), gusi bengkak
(-), papil lidah atrofi (-)
Leher
pembesaran kelenjar getah bening (-),
nyeri tekan (-), benjolan (-), Jugular
Venous Pressure 5+2 cm
 Pulmo Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Inspeksi : Pengembangan dinding
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
dada kanan dan kiri simetris,
Perkusi : batas jantung tidak melebar
Palpasi : fremitus taktil teraba kanan
Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II
dan kiri
reguler, intensitas normal, bising (-)
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : SDV (+/+), RBK

Anamnesis
(+/+), RBH (-/-)
Diagnosis
Px Penunjang
Tatalaksana

Px Fisik

Px Fisik
Abdomen Ekstremitas
Inspeksi : dinding perut lebih rendah
dari dinding dada - - - -
Auskultasi : bising usus (+), dalam
batas normal 10x per menit, - - - -
Perkusi : pekak alih (-), undulasi (-),
AD Oed
Palpasi : nyeri tekan (-)
 Hematologi Rutin
Hemoglobin 14,3 g/dL 11.8-17.5
Hematokrit 42 % 33-45
Leukosit 11.4 ribu/uL 4.5-11
Trombosit 230 ribu/uL 150-450
Eritrosit 4.40 juta/uL 4.50-5. 90

Anamnesis
Diagnosis

Px Penunjang
Px Penunjang
Tatalaksana

Px Fisik
 INDEX ERITROSIT
MCV 94.7 /um 80.0-96.0

MCH 32.5 Pg 28.0-33.0

MCHC 34.3 g/dL 33.0-36.0
RDW 13.2 % 11.6-14.6

Anamnesis
MPV 8.4 Fl 7.2-11.1
Diagnosis

Px Penunjang
Px Penunjang
Tatalaksana

Px Fisik
PDW 16 % 25-65
HITUNG JENIS
Eosinofil 0.30 % 0.00-4.00
Basofil 0.20 % 0.00-2.00
Neutrofil 84.40 % 55.00-80.00
Limfosit 9.70 % 22.00-44.00
Monosit 5.40 % 0.00 –7.00
 KIMIA KLINIK
Gula Darah 142 mg/dL 60-140
Sewaktu
SGOT 25 u/l <35

SGPT 13 u/l <45

Albumin 3.9 g/dl 3,5-5,2

Creatinine 1.0 mg/dl 0,9-1,3

Anamnesis
Diagnosis

Px Penunjang
Px Penunjang
Tatalaksana

Ureum 45 Mg/dl <50

Px Fisik
HEMOSTASIS
PT 13.1 Detik 10.0-15.0

APTT 25.4 Detik 20.0-40.0

INR 1.010 -
 Elektrolit
Natrium darah 147 mmol/L 136-145
Kalium darah 3.9 mmol/L 3.3-5.1
Calcium Ion 1.21 mmol/L 1,17-1,29

Anamnesis
Diagnosis

Px Penunjang
Px Penunjang
Tatalaksana

Px Fisik
 Anamnesis
Diagnosis

Px Penunjang
Px Penunjang
Tatalaksana

Interpretasi Foto Thorax PA:

Px Fisik
• Cor: ukuran dan bentuk normal
• Pulmo: tampak hiperinflasi di kedua lapang paru, sinus kostofrenikus kanan
tumpul, kiri tajam.
• Hemidiafragma kanan mendatar, kiri normal.
• Trakea di tengah
• Sistema tulang baik
Kesimpulan:
1. Emfisematous lung
2. Efusi pleura kanan minimal
 Anamnesis
Diagnosis

Px Penunjang
Px Penunjang
Tatalaksana

Px Fisik
Sinus ritmis, HR 102x/menit, normoaxis, zona transisi V4-V5, OMI
anteroseptal
 Assessment
Geriatri dengan:
1. CAP CURB 65 skor 2
2. PPOK

Anamnesis
Diagnosis
Px Penunjang
Tatalaksana

3. CHF NYHA III dengan gambaran Cardiomegali ec

Px Fisik
HHD
 Tatalaksana
1. Bedrest tidak total
2. O2 2-3 lpm nasal canule
3. Diet jantung 1700 kkal
4. Infus RL 16 tpm

Anamnesis
Diagnosis
Px Penunjang
Tatalaksana
5. Inj. Ampicilin 1 gr/6jam
Tatalaksana

Px Fisik
6. Inj. Furosemide 20 mg/24 jam
7. Candesartan 1x8mg
8. Salbutamol 3x2mg
9. NAC 3x200 mg
10. Parasetamol 3x500 (kp)
 Planning
1. Spirometri
2. Kultur sputum

Anamnesis
Diagnosis
Px Penunjang
Tatalaksana
Tatalaksana

Monitoring

Px Fisik
1. KUVS
2. Balance cairan